中區聯醫病理中心

申請單位

□醫事服務機構　　　　　□聯合服務中心或聯絡辦公室

□鄉鎮公所或戶政單位　　□聯合門診中心　　□本局或各分區業務組

□衛生所　　　　　　　　□健保特約藥局 □其他

申請單位名稱

申請單位代號

聯絡人

聯絡地址

□□□

聯絡電話

申請單位及負責人印章

傳　　真

注意:

（請蓋原合約印鑑大小章）

e-mail

檢附資料

※文件影本依序後附

□讀卡設備證明單據　□毀損的安全模組

□郵政劃撥收據影本 □毀損的藥局專用卡

□原發安全模組

申請原因

□新簽約

○1.新簽約　

○2.遷址或換負責人之新簽約

□首次發卡

□增加讀卡設備(附購買讀卡機證明影本)

□非刻意毀損換發(附毀損的○安全模組卡 ○藥局專用卡)

□遺失補發(附郵政劃撥收據影本)

□未寄達補發，原申請日期　　　　　　　

□刻意毀損換發 (附毀損的○安全模組卡 ○藥局專用卡)

申請發卡數量

□安全模組

（片）

□藥局專用卡

1張

若申請原因為” 毀損換發”或”遺失補發”，請務必在下列欄位逐一填寫” 毀損”或”遺失”的安全模組卡或藥局專用卡編號，以利本局後續處理，避免　貴單位權益受損。謝謝！

（請以正楷填寫，字體請勿潦草）                              

安全模組卡編號                                                      藥局專用卡編號

1.　　　　　　　　2.　　　　　　　3.　　　　　　　　4.　　　　　　　1.　　　　　　　　

5.　　　　　　　　6.　　　　　　　7.　　　　　　　　8.　　　　　　　

9.　　　　　　　 10.　　　　　　 11.　　　　　　　 12.　　　　　　　

13.　　　　　　　 14.　　　　　　 15.　　　　　　　 16.　　　　　　　

17.　　　　　　　 18.　　　　　　 19.　　　　　　　 20.　　　　　　　

(以下資料由本局分區業務組人員填寫)

受理單位：          業務組

核准□安全模組數量：           (片)

核准□藥局專用卡量：1張

不核准原因：

□                                 

□                                

□                                

覆核

年 月 日

承辦人

   年 月 日

電腦建入

年 月 日