中區聯醫病理中心

申請單位

   投保單位     聯合服務中心或聯絡辦公室

   醫事服務機構   聯合門診中心     署本部或各分區業務組

   鄉鎮市區公所  其他

申請單位名稱

申請單位代號

     聯絡人

聯絡地址

聯絡電話

申請單位及負責人印章

傳真

e-mail

檢附資料

※文件影本依            序後附

   讀卡設備證明單據     毀損之安全模組

   郵政劃撥收據影本      

   其他

申請原因

新設置讀卡設備 增加讀卡設備

   遺失補發      毀損換發

   未寄達補發，原申請日期

申請發卡數量

         （片）

※      若申請原因為“遺失補發”或“毀損換發”，請務必在下列欄位逐一填寫“遺失”或“毀損”之安全模組編號，以利本署後續處理，避免貴單位權益受損。謝謝！（請以正楷填寫，字體請勿潦草）

1               2                 3                4

5                 6                 7                 8

9                 10               11               12

13                 14               15                16

17                 18               19               20

（以下資料由衛生福利部中央健康保險署分區業務組人員填寫）

受理單位：

     承辦人             單位主管

年   月   日       年   月   日

核准數量：         （片）

不核准原因：