中區聯醫病理中心

乳房病理檢體種類曹美華醫師

1.細針抽吸細胞學檢查：以細胞來判讀腫瘤之良惡性比起切片更為困難，所以病理醫師的經驗決定了是否適於使用細針抽吸細胞學檢查的方法來為病人診斷。一般文獻上之報告使用細針抽吸細胞學檢查乳房腫瘤其判斷良惡性之敏感度約為80%而特異性為100%。其缺點是不能分別原位癌或是侵襲癌，所以目前細針抽吸細胞學檢查的使用已非主流，多半應用在篩檢病人或是偵測轉移病灶等方面

圖一、乳房細針抽吸示意圖。細針抽吸成功的關鍵在於細節的掌握。尤其是下針前空氣的排除、入針時負壓之維持、出針時避免抽到空氣等。

圖二、乳房細針抽吸後製備抹片（上）之動作要快速避免油精固定不良。細胞塊（下）之製作僅限於細胞量很多者才有意義。

2.粗針切片：以14號或是更粗的針可以從乳房腫瘤中採樣數條檢體來檢查，這些組織要先固定在福馬林溶液中，並經由脫水機處理約12小時後形成蠟塊包埋組織，之後才能以4微米之厚度切成薄片並經由Hematoxylin & Eosin染色，才能在顯微鏡下觀察，由病理醫師診斷腫瘤之良惡性及其類別。蠟塊包埋組織可以重複切片染色，也能進行荷爾蒙受體及其他標靶之檢測。

3.對於不明之乳房腫瘤，目前建議的標準流程是用上述兩類方式來診斷，一開始就將乳房腫塊組織整塊切除並不妥當，更不宜用冷凍切片的方式來診斷後再決定是否要進一步全切除。一旦確定是惡性腫瘤，接下來的治療包括部分切除或全切除外加前哨淋巴腺摘除或淋巴腺全清除。

4.乳房部分切除檢體的處理：外科醫師需明確地在乳房部分切除的檢體上標示出方位。乳房部分切除的檢體如果有可疑的鈣化，以乳房攝影儀器在鈣化區插針是標準做法，如此可以讓病理科醫師在處理檢體時有明確的座標可以參考。檢體大小、腫瘤大小、腫瘤與各切緣的關係位置均要記載清楚。接下來要將腫瘤及附近的組織全部製備成蠟塊包埋組織，進行常規之病理檢驗。

5.乳房全切除檢體的處理：一般原則同上，但相對單純，因為腫瘤相關位置容易確定且切緣比較不會有疑問，少數長得太邊緣、太淺、或位置太深的腫瘤有可能會導致切緣不乾淨時要特別注意。

6.前哨淋巴腺摘除：前哨淋巴腺是乳癌轉移時第一個進駐的淋巴腺，能確認這第一顆淋巴腺的狀態是很重要的。檢驗前哨淋巴腺，如果正常，就不必將所有腋下的淋巴腺摘除。前哨淋巴腺的檢驗最精確的方法是製備成蠟塊包埋組織，進行常規之病理檢驗。如有需要在開刀中得知初步的結果，目前本院使用印樣抹片來判讀，是為了避免消耗掉組織，其敏感度約60%，接近目前以冷凍切片的方法來判讀的敏感性。

圖三、乳房前哨淋巴腺每隔2 mm細切後兩面均印樣在玻片上（Imprint cytology），再以H&E染色檢查有無癌細胞。

6. 淋巴腺全清除：外科醫師在已知病人有腋下淋巴腺轉移時會清除病人之腋下淋巴腺。腋下淋巴腺合理的數量至少應有10顆以上。

乳房病理報告的內容

其內容應有一些必須要注意的項目。

1. 腫瘤大小：
   必須要清晰描述侵襲癌的大小，肉眼觀察到的腫瘤大小也必須要用顯微鏡觀察切片後再加以比對。
2. 腫瘤分類及級別：
   所有乳房腫瘤的組織型態分類及組織及（或）細胞的級別均應詳列，因為這些與預後有相關。另外其他如淋巴血管侵犯等等這些與預後相關的因子也要列出。病人如果沒有不好的預後因子可以以乳房保留手術為優先。
3. 檢體的切緣：
   切緣的評估是乳房保留手術最重要的一個項目。切緣的評估其正確性有賴外科、放診科及病理科三個單位充分的合作才能提升。即使切緣是乾淨的，也應描述腫瘤（包括原位癌及侵襲癌兩者）離切緣的最近距離。
4. 多發性癌（multicentricity）及廣在性原位癌成份（extensive intraductal component）：
   如果腫瘤不只一個而是多個稱為多發性。手術前可以應用影像定位及切片或細針抽吸來確認腫瘤是否為多發性。如果是，手術要拿到切緣乾淨會有很高的困難度。乳房保留手術檢體中如果發現腫瘤為多發性也應詳細記載。病理報告中也應提及是否有廣在性原位癌的成份，雖然此成份的存在並非完全不能進行保留手術，但至少讓外科醫師清楚知道原位癌的範圍及此不利於保留手術的狀況之存在。
5. 前哨淋巴腺：
   在報告中需詳述有多少顆前哨淋巴腺有轉移的病灶，並要詳細測量轉移病灶其最大徑，還要注意有沒有淋巴腺被膜外侵犯。
6. 其他重要因子：
   乳癌組織一定要確認荷爾蒙接受體（estrogen and progesterone receptors）及上皮生長激素接受體第二型（HER2）的表現與否，這些不僅是預後因子，更是可供藥物治療的重要標的。為了精確地測定上述標的，檢體的處理、免疫染色抗體的選擇、分析的方法等都必須要加以注意。

提醒您：網頁上提供的醫療資訊只是通則，病人病情的診斷與治療需親自就診，以主治醫師看診時的判斷為主。

放寬高危險群之用藥限制，慢性痛風病人用藥更安心
健保署自103年3月1日起，將治療痛風藥物febuxostat（商品名為Feburic 80 mg膜衣錠）針對罹患中重度腎疾病及肝硬化患者使用傳統抗痛風藥物高危險患者，開放於第1線使用，預估可有2萬名高危險群痛風病患可受惠，遠離因傳統治療痛風藥物治療反應不佳或產生副作用之苦。

依全民健康保險學術研究資料庫推估，97年至99年國內至醫療院所就診之痛風病人數約67.2萬~70.9萬人。因國內痛風病患人口眾多，且有部分病人對現有治療效果不佳或有副作用，故健保署自101年4月1日將febuxostat納入健保時，為避免全面開放造成健保財務衝擊過大，僅限於痛風病患在使用過傳統降尿酸藥物allopurinol及benzbromarone治療反應不佳，才可使用febuxostat治療。

有鑑於allopurinol在腎功能不佳患者，造成嚴重藥物過敏反應Stevens Johnson Syndrome（史帝芬強生症候群）的機率較高，而benzbromarone的禁忌為肝硬化，故本次修訂給付規定，開放中重度之慢性腎臟病及肝硬化之痛風病人可優先使用febuxostat，嘉惠該類病人，預估增加健保支出每年約2-3千萬元。

痛風是先天體質和後天飲食兩個因素共同造成的疾病，目前痛風的治療是以藥物為主，飲食控制為輔，藉由飲食、適當運動和藥物配合控制，只要正確的處理，99﹪可以得到良好的治療，並減少併發症，例如：高尿酸血症、急性痛風性關節炎、痛風石及慢性關節炎，甚至嚴重會導致腎臟病變的發生。健保署提醒痛風病友，痛風是一種慢性病，就如同高血壓、糖尿病等必須長期遵照醫師醫囑接受治療，民眾千萬不可以為不痛就沒事了。

 0-7歲兒童生長曲線

兒童生長曲線百分位圖包括身長/身高、體重與頭圍3種生長指標，分為男孩版和女孩版。生長曲線圖上畫有97、85、50、15、3等五條百分位曲線。兒童的成長是連續性的，家長可以將孩子生長情形畫記於兒童生長曲線百分位圖上，隨時觀察寶寶發展狀況。

國民健康署 各業務服務窗口
http://www.hpa.gov.tw/BHPNet/Web/About/About.aspx?class=service

甲狀腺低能症

一、什麼是甲狀腺低能症？

甲狀腺位於人體頸部氣管前緣。其分泌的甲狀腺激素，影響體內組織細胞內蛋白質合成及細胞膜對外的神經反應功能，及人體生長、發育等，是生命重要的動力來源。當甲狀腺素分泌量不足時，就稱為『甲狀腺低能症』或『甲狀腺功能低下』，簡稱甲狀腺低能症。

二、造成甲狀腺低能症病因？

1. 因甲狀腺癌而接受全甲狀腺切除。
2. 以放射碘或甲狀腺切除治療葛瑞夫茲病（Graves’s disease）的後遺症。
3. 橋本氏甲狀腺炎造成甲狀腺發炎進而破壞。
4. 先天性甲狀腺缺乏或生長不全。
5. 長期服用抗甲狀腺素。
6. 本身體質因素產生的慢性自體免疫甲狀腺炎引起。
7. 遺傳（因胎兒本身缺乏甲狀腺荷爾蒙合成的?）
8. 甲狀腺亢進者懷孕時服用抗甲狀腺藥物，此藥穿過胎盤造成新生兒甲狀腺機能不足。
9. 下視丘、腦下垂體機能低下不能刺激甲狀腺素分泌。
10. 異位甲狀腺（舌甲狀腺），或甲狀腺發育不良、嚴重缺碘時。

三、如何診斷出甲狀腺低能症？

抽血檢驗甲狀腺功能（TSH、free T4）及甲狀腺自體免疫抗體（AMA，ATA）。

四、甲狀腺低能症症狀？

1. 耳鼻喉方面：有聲音沙啞、聽力變差、耳鳴等。
2. 皮膚方面：皮膚乾燥、粗厚、無彈性、脫屑，黏液性水腫(無指壓性凹陷)，後期因營養不良而出現凹性水腫；另有指甲生長緩慢；頭髮稀疏，眉毛薄且易脫毛等症狀。
3. 神經系統方面：敏感度明顯遲鈍，智力減退、記憶力差、感覺遲鈍、反應緩慢、嗜睡、頭暈表情冷漠呆板、臉浮腫、鼻唇增厚、少流汗，外表顯得沉悶。
4. 新陳代謝方面：代謝緩慢，引起血中膽固醇濃度升高。
5. 心血管系統方面：心跳緩慢，由於心肌也可發生黏液性水腫，久病者易併發動脈粥狀硬化，發生心絞痛和心律不整。
6. 消化系統方面：腸胃蠕動無力，有消化不良、厭食、腹脹、食慾不振，便秘、肥胖。
7. 生殖系統方面：男性性慾減退、陽萎；女性因黃體素、動情激素缺乏之故，有性冷感、月經失調、月經量多，久病易流產、不孕。
8. 肌肉骨骼系統：肌肉鬆弛無力，握拳後無法迅速放開，關節常疼痛。
9. 黏液水腫：昏迷是最嚴重表現，多見於六十歲以上長期未接受治療的老年人。寒冷是最大誘因，故常在冬季發病。
10. 其他誘因：如感冒、創傷、手術、麻醉、服用鎮靜劑等。由於毛細血管脆性增加，可引起呼吸、消化道等部位出血，併發心、腎功能衰竭，而危及生命。

五、治療：補充甲狀腺素（若是腦下垂體機能異常引起，則先補充腎上腺皮質素，再補充甲狀腺素）並依症狀作處置。小兒的甲狀腺功能低下，宜盡快治療，因為會影響智能發育。

注意事項

一、甲狀腺機能不足可能會遺傳給下一代。

二、甲狀腺機能不足服用甲狀腺素，不會經由胎盤進入胎兒，所以懷孕者服用很安全；但會微量分泌到母乳，故餵乳與服藥期間最好錯開。

三、甲狀腺素對心臟病、高血壓、腎功能不好的病人具有危險性，所以應遵照醫師的指示服藥

1. 長期服用甲狀腺素，易引起骨質疏鬆症，應每半年作一次甲狀腺功能及骨質密度檢查。
2. 感冒會加重症狀，應預防感冒。
3. 低熱量飲食，以維持理想體重。高纖維飲食，以預防並減少便秘。
4. 應避免攝取過量的十字花科食物（芥蘭﹑油菜﹑花椰菜﹑高麗菜﹑萵苣﹑白菜﹑白蘿蔔等）﹐因它們會防礙碘的利用﹐進一步壓抑甲狀腺機能。
5. 應遵照醫師的指示按時服藥與追蹤﹐千萬不要自己擅自停藥。經過適切的治療與飲食生活調整﹐都可以得到相當不錯的療效。
6. 一旦確定診斷及接受治療，必須終身服藥，切不可自行停藥。

臨床執行病理切片切片檢查的合併症

通常切片檢查都是很安全的。偶而有因穿刺刺傷小血管，引起流血，例肝、腎穿刺造成內出血，是很罕見的情形。偶而血腫、穿孔（例胃腸切片造成胃穿孔）、氣胸（肺、肋膜穿刺）。絕少數的合併症比起切片檢查的需要及效用，實微不足道。

臨床執行病理切片的方法

1.以內視鏡伸入體腔內器官，再由內視鏡伸入一枝小夾子，夾取檢體（例胃鏡夾胃潰瘍組織、區別胃癌）。

2.以細針由體外穿刺取得細胞，做細胞學檢查，可用於乳房、甲狀腺、肝腎等。

3.切片長針由體外穿刺取得組織，做病理檢查，可用於肝、腎等。

4.切開組織做切片檢查：

切開皮膚切取一小片腫塊組織送病理檢查，傷口縫合後腫瘤仍在體內。

5.切除切片檢查：

切開皮膚、切除整個腫瘤，送病理檢查。

6.冷凍切片：

在手術中，為了決定採用何種手術方法。須馬上得到病理報告者，可以送冷凍切片，約20分鏡可馬上知道病理報告結果
，病人不必二次手術。

做切片檢查有以下各種目的

1.確定診斷－

如前所述，有些疾病無法單以抽血及影像診斷，例如胃癌，就必須以胃鏡切片做診斷。

2.治療計劃參考－

胃消化性潰瘍，須以制酸劑藥物治療，胃癌應以手術根除
，胃鏡併切片檢查鑑別診斷後可做治療計劃的參考。

3.手術方法的選擇－

以乳房腫瘤為例、良性腫瘤只要切除腫瘤，乳癌可能須切除整個乳房，要切除乳房當然要有切片為根據。

4.預後的判斷－

不同疾病有不同的治療結果（預後），癌症因為不同的惡性度，也有不同的結果。切片病理可做為預後的判斷。

三、因病灶位置及器官不同，切片檢查途徑也不同。

1.表淺的皮膚腫瘤或皮下腫瘤，切片檢查最簡單安全。

2.體外可觸摸得到的器官，例乳房腫瘤、甲狀腺、淋巴腺等也可用簡單切片檢查得到結果。

3.體外觸摸不到，但可用簡單儀器幫忙而得到切片結果者，有口腔、鼻咽、子宮頸等。

4.體內器官，但有管道與體外相通者，可藉由一些內視鏡施行切片檢查，例如胃鏡可做食道、胃十二指腸病灶之切片檢查；膀胱鏡可做膀胱腫瘤切片；大腸鏡做大腸切片；支氣管鏡做支氣管及肺的切片。

5.體內器官沒有管道通體外者，只能以細針由體外穿刺得到檢體（標示）。例肝、腎、胰等。

做切片檢查會使癌症轉移嗎？ 

新光吳火獅紀念醫院乳房外科 鄭翠芬醫師 

這幾年由於資訊發達，一般民眾的醫學常識也相對地較豐富。在更早幾年幫病人看病時若提到要做"切片時"，比較多的病人會害怕，會拒絕。認為腫瘤若去動到它，會加速其擴散與蔓延，千萬不能去動到它。而現在一般民眾在知道自己乳房或其他部位有腫瘤時，反而比較會主動問醫生：「需不需要做切片檢查？」我覺得這是一種好的現象，病人的醫學常識是足夠，就更能促進醫病的溝通與互動，醫師也會更願意主動的說明情況，最終受益的還是病人。到底，「切片檢查」，會不會造成癌症的蔓延或擴散呢？這恐怕還是很多人心理的疑問。筆者就以乳癌為例加以解說。

 一般乳房有腫瘤或硬塊時，除了醫師觸診外，通常會加上超音波或X光攝影也即影像判斷。經過這兩個檢查步驟，對於腫瘤大約已有80%~90%的判斷率。若只是曩腫(水泡)或脂肪瘤，也許作到這兩個步驟就足夠了，若是纖維腺瘤或癌症，因需要百分之百的準確性，就必須有組織的化驗來確定診斷，不能單靠病床的觸診或影像判讀，或許這會將癌症誤為良性病變，或將良性病變診斷為癌症。而治療腫瘤的一個基本原則就是在治療開始以前就正確知道其組織型態。而不能誤把病人的乳房切除了，一般醫生是不會如此冒險的。

 切片是怎麼進行的？ 

切片通常是在手術室進行。醫師會在長腫瘤的附近皮膚注射少許的麻醉劑，這部分的皮膚失去痛覺之後，依醫院的設備，有的以組織抽吸針取樣的0.2cm×1~1.5cm的大小，有的以手術方式直接切開皮膚(小切口)，接觸到腫瘤，若是很小的腫瘤就整個取下，若是較大的腫瘤，則在最中心處切下足夠診斷的大小硬塊，送至病理科由專科醫生來化驗。而皮膚上的小傷口則縫合起來。一般所花費的時間從10分鐘到半小時左右。

在病理科部門，通常一公分大的腫瘤，會作1到3片的剖片，每片約4-5mm利用染色，固定等特殊技巧，使細胞呈現再放至顯微鏡下從低倍放大到高倍放大來研究其細胞形狀、大小、細胞核的分化、染色體的增加或異常以此為依據來判定腫瘤的良惡性。遇到有疑問或模稜兩可的則會集合幾位醫師一起作討論。由此可知，這才是最準確的判斷方法。

甚麼情況下需要做切片？

當長在乳房的腫塊無法經由觸診或影像有十足的把握認為是良性的，就應該做組織細胞的化驗，或者，經過醫生利用細針細胞學抽吸檢查發現有異常之細胞或懷疑為惡性時，也應該做切片。而長在身體其他器官的腫瘤如胃、腸道、肺部等，也會在作檢查如胃鏡、支氣管鏡的時候作切片。

組織切片，會不會造成腫瘤的轉移？

由以上敘述所知，組織切片是判斷腫瘤為良性或惡性的主要依據，也是一個必要的步驟。在切片取樣時，若是將整個腫瘤切下，則發生散播到淋巴管或血管內的機率是非常低的，除非是碩大的腫瘤，因無法單靠切片即一簡單手術極大小的傷口整個取下，可能偶而會有上述的情形，所以若切片診斷最後結果是癌症的話，一般根治性的手術或保留乳房的手術應在切片手術後兩週內進行，也既越快越好。

結論

當臨床上懷疑腫瘤為癌症時，唯一能確定的方式為組織切片病理學檢查，或許這個過程會引發病患心理上的負擔，恐懼與身體上的疼痛，但其所肩負的益處及必須性是遠遠超越它所帶來的不適。

本文引用自li20130717 - 指甲病變(PS.內有病理圖片 慎入)

子宮頸抹片檢查的發展和我國的現況

1930 Papanicolaou首次發現子宮頸抹片可以早期診斷婦女的子宮頸癌，稱為PAP smear 檢查，到1950年後北美洲才開始進行有規律的篩檢，1960年後美國才有正式培養細胞學技術員(cytotechno logist)的學校，過了15年後，加拿大、澳洲、日本、歐洲的專業學校才陸續成立。在臺灣子宮頸癌一直高居婦女癌症發生的第一位，然而子宮頸癌卻是婦女癌症中最容易早期發現的，子宮頸抹片檢查是一種即方便又有效的方法。鑒於此，政府機關衛生署隨於84年開始委託國內大型醫院台大、榮總負責專業技術員和病理醫師的培訓，分別成立合乎規定的實驗室約200家。85年開始由政府部門編列預算，針對30歲以上婦女，每年免費做一次子宮頸抹片檢查并對全國近兩百家實驗室進行品質管控，全國電腦連線由公衛所監控與追蹤在經過近10年的努力，目前的篩檢率已提高到30-50%(歐美國家50-70%)就公共衛生、預防醫學面我們已近開發國家水準，子宮頸癌也得到控制，退居婦女癌症的第三名，不再是第一名。

為什麼要做子宮頸抹片檢查？(做子宮頸抹片的原因)

1. 子宮頸癌是婦女的癌症中最容易被檢查出來的。
2. 檢體的採集很方便、有效。
3. 子宮頸是早期發現早期治療治癒率最高的癌症。
4. 細胞癌化過程很長，一般從細胞開始有病變到發展成侵襲癌的時間長達10-20年，換句話說只要在10-20年間檢查出病變的細胞，其治癒率是100%。

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