中區聯醫病理中心

細胞學檢體前處理固定法

 細胞學檢體

薄層抹片是將採取檢體的刷子直接放入特殊的溶劑中，因此可以取得較多的子宮頸上皮細胞。在廿世紀末取得美國FDA許可的兩種薄層抹片中，新柏薄層抹片（Thin-prep）是使用過濾膜技術，但有時容易發生細胞在通過薄膜時變形而影響判讀，而超柏薄層抹片（Surepath）則是用重力自然沉降法及密度梯度分離法，取得較多的細胞。 

抹片的固定方法

細胞學的目的是在觀察細胞的微細構造，如果一個細胞已經退化或死亡，或取出後沒有立刻固定而被風乾，其微細構造亦會隨之消失，如此細胞診斷便不能達成，所以檢體的固定在抹片的收集過程中，相當重要,直接影響細胞診斷的品管。固定液必須能快速的進入細胞核、膜內，並能跟細胞的微網構造發生強烈而完整的理化作用(固定)，使細胞的一切活動馬上停止，保持原狀。細胞診斷常用的固定液90-100% Alcohol就是作用於細胞內的Protein，使之凝固或變性，使細胞內的微構造不能繼續變動, 而保持採樣時之原狀。

11.1固定液列述如下:

11.1.1 95%Alcohol(Ethanol)：容易取得，已取代Ether和Alcohol混合液，為一般院所方式。

11.1.2噴霧固定液Spray-cyte: 成分為Polyethylene glycol與Isopropanol的Coating
       fixative;塗片尚未乾燥前，自上方15-20公分處向標本均勻噴灑，數分鐘後即可固定
       細胞，又可形成一層保護膜。我們不推薦此方法，因為噴嘴和塗片距離如果不當，
       噴出液之低溫常因冰凍而引起細胞型態之變化或將細胞推成堆以至太厚或產生空泡
       而不易觀察。

11.1.2.1 Spray fixation固定Pap Smear雖然方便，但使用時若不依照噴罐之指示，可能產
       生不良固定效果，導致抹片判讀困難。

11.1.2.2正確的使用方法:
11.1.2.2.1要離開抹片至少15-20公分, 並和抹片成45度, 如果太近可能產生下列情況:

(A) 細胞冷凍的效果 (氣體膨脹溫度會降低)

(B) 噴滴衝力太大，扭曲細胞形態及細胞推積成堆，不易判讀，除保持15-20公分距離，如果
   噴射方向和抹片表面成45度，可減少衝力。

11.1.2.2量不可太多，只需一層薄霜般的固定液即可，如果有固定液流出玻片外，即為用量
         太多。請注意，噴固定液就如同噴髮膠一樣，罐子要離頭髮遠一點，而且薄薄一
         層就夠了。如果你不放心是否噴上足夠的固定液，先用一張報紙，用以上方法噴一
        次，由紙上的濕度，你可肯定噴一次，至多來回很快的噴兩次已經夠多了。如果
         你認為上述技術太難或太麻煩，用 95% 酒精固定仍然是最簡便的方法。

11.1.2.3、Merckofix 噴霧式固定液步驟:

1）抹片平放紙上，噴嘴離抹片15-20公分，並且和抹片成45度角度。

2）用力壓，如果用快速彈跳式壓法，可至多連壓三次，以免過量。讓抹片上之固定液揮發乾
   後(約十分鐘)，儘速送檢，如果延遲送檢抹片須置於乾燥陰涼處，台灣一般之溫度及濕度
   高不易保存，因此儘快送檢為原則。

11.2固定後處理的注意事項:

11.2.1.酒精之固定，並非恆常，固定風乾後，細胞之微細構造會因溫度及濕度再度變形，因
     此固定後之抹片保存及處理非常重要（應避免高溫或高濕）之環境。

11.2.2固定後之抹片應避免和化學物或其vapor接觸，由其是福馬林；因此抹片不可和福馬林
     固定之外科病理檢體包在一起寄送。

11.2.3放抹片之容器以厚紙做的Holder或塑膠盒為佳，不可用木造盒子，因木造盒之膠含有
     福馬林之成份。

11.2.4酒精固定瓶蓋平時應拴緊，以免酒精揮發失去固定作用。瓶內酒精也應定期更換，新
     換之酒精平均可固定100片以上，如果有血、膿等導致酒精混濁也請更換。

11.2.5酒精固定至少30分鐘-長時間之固定，並不影響抹片品質，旦取出風乾後，請儘早送檢。

外科病理檢體

前處理固定與特殊染色*組織切片則無論大小件直接加入適量10%福馬林即可*

聯醫病理中心~送檢須知：

9.1受理時間

9.1.1正常上班受理時間: 星期一至星期五 08：30～17：00

9.1.2輪值時間: 星期六上午值班人員

9.2 收(送)檢方式與服務:

9.2.1使用片夾運送﹕玻片放在紙夾後，放ㄧ層衛生紙後，蓋上紙夾並以橡皮筋綁緊後，再用檢查單把紙夾包起來後再以橡皮筋綁緊，放入提供的專用送檢紀錄單，上填寫日期、診所/醫院名稱及件數，室溫運送。

9.2.2使用25片及100片裝之玻片盒運送：玻片放於玻片盒內放數層衛生紙，再蓋上盒蓋，用泡棉或報紙將盒子包起來後以橡皮筋綁緊，放入提供的專用送檢紀錄單，填寫日期、診所/醫院名稱及件數，室溫運送。

9.2.3一般內外科送檢:

標本切取應立即放入檢體容器內，以10％中性福馬林固定。包含送檢紀錄單/委託單/標示貼紙/防拆貼章/夾鏈袋封存~通知送檢~室溫運送。

9.2.4 自行郵寄方式

9.2.4.1 使用片夾運送﹕玻片放在紙夾後，放ㄧ層衛生紙後，蓋上紙夾並以橡皮筋綁緊後，再用檢查單把紙夾包起來後再以橡皮筋綁緊，放入提供的專用送檢紀錄單，上填寫日期、診所/醫院名稱及件數，掛號室溫寄送。

9.2.4.1使用25片及100片裝之玻片盒運送：玻片放於玻片盒內放數層衛生紙，再蓋上並用泡棉或報紙將盒子包起來後以橡皮筋綁緊，放入提供的專用送檢紀錄單，填寫日期、診所/醫院名稱及件數，掛號室溫寄送。
 

(a) 紙箱: 紙箱底部鋪泡棉或碎紙，紙箱內還有剩餘空間請儘量於內塞滿泡棉或碎紙，並於箱子上註明【易碎物品】，室溫運送。

(b)專用之檢體信封袋並封口，於信封袋上填寫日期、診所/醫院名稱及件數，註明【易碎物品】，室溫運送。

(c)浸泡福馬林之組織：在容器之封口處最好以paraffin密封，或外加夾鏈袋包裝，室溫運送。

9.3冰凍切片:請前一天通知，以便提早準備。地域性而言~目前中區無此服務~但對於有需要之院所~最好擇選並送檢鄰近醫學中心~已利時效性~可代為聯絡轉送~若標本有生物危險性（biohazard），請在標本瓶（袋）上及申請單上貼上生物危險標籤並註明

9.4內科檢體:所有非婦科新鮮檢體最好能在一小時之內送進實驗室，或做成抹片固定於 95%
Alcohol中，如無法馬上處理，應將其置於4 ℃冰箱中保存。

9.5分區收檢：

9.5.1定時收件：由本中心派員前往收件，收檢範圍為中部各縣市。

9.5.2通知收檢: 收檢專線(04-22628519) 電聯通知收檢。

9.5.3自行送檢。依委託代檢單位~

9.5.4.寄檢方式：請包裝妥當，連同送檢紀錄單及委託單直接室溫寄往本中心。細胞抹片檢體與切片檢體分開包裝。

9.5委託單之填寫：請填送/採檢機構名稱、日期、病人姓名。切片檢體、細胞抹片檢體及非婦科檢體請分開寫。

9.5.1檢驗申請單之填寫：檢驗申請單隨檢體送達本中心，

9.5.2切片委託申請單上應包括以下資料

9.5.3病患基本資料

9.5.4姓名

9.5.5病歷號

9.5.6身份證號碼

9.5.7年齡或出生日期

9.5.8性別

9.5.9送檢診所名稱及醫師姓名

9.5.10標本切除或收集日期

9.5.11組織來源或部位

9.5.12簡要病史

9.5.7.13術前及/或術後診斷

9.5.7.14手術方式

9.6 非婦科申請單上應包括以下資料

9.6.1病患基本資料

9.6.2姓名

9.6.3病歷號

9.6.4身份證號碼

9.6.5年齡或出生日期

9.6.6性別

9.6.7送檢診所名稱及醫師姓名

9.6.8組織來源或部位

9.6.9簡要病史

9.7婦科抹片申請單上應包括以下資料

9.7.1病患基本資料:健保檢查單左邊第一大欄位(1-8)

9.7.2個案臨床資料:健保檢查單左邊第二大欄位(9-15)

9.7.3抹片資料: 健保檢查單左邊第三之一欄位(16-21)

9.8報告時效：

9.8.1細胞抹片:收到日算起五天內。

9.8.2非婦科:收到日算起三天內。

9.8.3外科病理:

9.8.4 1-4級:收到日算起三天內。

9.8.5 5級 :收到日算起五天。

9.8.6 6級 :收到日算起六天。

9.8.7脫鈣檢體:視脫鈣情形而定。

9.8.7 需進ㄧ步特殊染色:視需求~收到日算起大約五天。

9.9 檢體前處理須知:

9.9.1外科病理檢體:

9.9.1.2 標本切取應立即放入塑膠容器內，以10％中性福馬林固定。

9.9.1.3 10％中性福馬林的量應為標本體積的7-10倍。

9.9.1.4 於標本瓶貼上該病患的標籤

9.9.4.5 標籤應貼在瓶身，而不是貼在瓶蓋上
9.9.4.7 標籤內容應包括病患姓名、病歷號或送檢單位等可以作為識別
9.9.4.8 防拆便是貼章(張貼於瓶蓋與瓶身~始可封存送檢

9.9.4.9 若同一人有二件檢體以上必須標示組織名稱第1瓶與第2瓶

9.10細胞學檢體:

9.10.1子宮頸抹片檢查:

9.10.2檢體製成抹片時

a)請立即放入95%酒精固定，固定時間至少20-30分鐘以上。一旦取出風乾後請盡速通知收檢。

b)使用噴霧式固定液:參考抹片噴霧式固定須知( Spray Fixation of Cervical Smear)

9.10.3放抹片之容器以厚紙做的Holder或塑膠盒為佳，不可用木造盒子，因木造盒之膠含有福馬林之成份。

9.10.4固定後之抹片應避免和化學物或其vapor(蒸氣)接觸，由其是福馬林；因此抹片不可和福馬林固定之外科病理檢體包在一起寄送。

9.10.5月經期間不宜採檢，最好在月經來十天後才採様。

9.10.6產後至少等第一次月經結束後才採樣。

9.11 非婦科檢體:

所有非婦科檢體最好能在一小時之內送進檢驗室，做成抹片固定於 95%  Alcohol中，如無法馬上處理，應將其置於4 ℃冰箱中保存。

9.11.1痰(Sputum):

痰抹片製作~收集清晨第一口痰，需吩咐病人用力咳嗽。痰抹片檢查最好能一連檢查三天，可以達到最高的檢驗效能。取早晨用力深咳之新鮮痰液,直接塗抹在玻璃片上,馬上放入95%酒精固定至少30分鐘以上,取出即可.

9.11.1.1收集清晨第一口痰，採痰時，需吩咐病人用力咳嗽，期能收集氣管及肺泡之咳出的痰，顯微鏡檢診痰抹片時如果無肺泡吞噬細胞(Alveolar macrophage)或纖毛柱狀細
       （Cilliated columnar cells），表示這張抹片品質不理想。細胞來源可能只是口腔中的唾液，無診斷價值。

9.11.1.2痰抹片檢查最好能一連檢查三天，可以達到最高的檢驗效能。

9.11.1.3做氣管內視鏡檢查後，連續三天的痰診斷價值更佳。

9.11.2尿(Urine):

送至實驗室的量至少50cc ,否則會因細胞太少而影響診斷。新鮮中段尿液約２０ml加入等量５０％酒精,以尖底管封裝。可一次送檢多管檢體以提高陽性檢出率.

9.11.2.1 自然排尿收集之尿液，通常以早晨第二次尿較適宜，最好的方法是要病人每15分鐘喝一杯水，繼續2小時，第一小時排尿但不收集，再過一小時收集排尿。

9.11.2.2 導尿收集的尿液，須在檢體及申請單上特別註明。導尿法取得之檢體若採集右腎及左腎或輸尿管之尿液，須註明其部位。

9.11.2.3 送至實驗室的量至少50cc ,否則會因細胞太少而影響診斷。

9.11.2.4 尿液若無法馬上離心做成抹片,可先添加等量的95% Alcohol先行固定，放置於冰箱 4℃冷藏。

9.11.2.5 Voided(自然解尿):收集飲水後2-3小時的尿，通常以早晨第二次尿較適宜。   P.S:做完膀胱鏡後自然解的尿應加以註明

9.11.2.6 Catheterized(導尿)

9.11.2.7 Washing(沖洗尿)

9.11.2.8 Ileal Loop or Neo-bladder(人工膀胱)注意:不論以何種方式收集請註明在申請單

9.12滲出液 (Effusion)之檢體 :

此類檢體指腹膜(Peritoneal)，心外膜(Pericardial)或胸膜(Pleural)之滲出液由針吸所得，或是手術時，直接自腹腔或胸腔採取,其量以20-50 ml 為宜。為防止 fibrin 之析出，可滴加3.7% Sodium Citrate或 Heparin 等抗凝劑，Specimen與抗凝劑之比例為9:1，再予以離心，取沉澱物或 buffy coat(上清液與沉澱紅血球交接處) 做成抹片.若不能馬上送回檢驗室，需置4℃冰箱。

9.12.1將新鮮檢體儘速通知收檢體液（胸腔液,腹膜液）：直接管裝,不需加入任何保存液. 可一次送檢多管檢體以提高陽性檢出率.

9.12.2做成抹片情況:

9.12.2.1 2片95%酒精固定之抹片及2片乾片(自然風乾)

9.12.2.2 在玻片上註明乾固定(乾)或濕固定(濕)

9.13細針抽取物（FNA）：

乳房,甲狀腺,淋巴結等,抽出物..等~直接塗抹於玻璃片二張直接固定於９５％酒精至少３０分鐘~二張乾片（空氣中風乾）共四片 .若檢體不足可各做一張即可但需標明固定方式(酒精固定或風乾固定,請務必標明因為染色方法與判讀皆不同)若抽出物是液態請直接送檢即可

9.12.1施行步驟

9.12.1.1 濕潤過的 glass slide。

9.12.1.2 分離針頭與針筒

9.12.1.3 針筒充滿空氣

9.12.1.4 銜接針頭與針筒

9.12.1.5 滴一滴Material在Glass slide上

9.12.1.6 迅速檢閱是否有組織塊，若有則用Forceps挑取放入Bouin's fixative或10% Formalin 做組織學檢查。

9.12.1.7 取另一張Glass slide，蓋在滴有material的Glass slide上，兩片平行拉開，做成兩張Smear或更多。一片立刻固定於95% Alcohol，另一片儘速風乾(Air Dry)。前者以Pap Stain方法染色，後者以Liu’s Stain或其他如 Quickdip等快速染色法。

9.12.1.8 針頭潤濕吸取2-3ml的Normal Saline，收集針頭上的material滴在乾淨的tube內，做Cytospine或Cell block，即使fluid看起來很乾淨，也請勿丟棄。

 9.14支氣管刷片:
刷出後直接塗抹在玻璃片上迅速固定於９５％酒精至少３０分鐘

病理組織檢查通則：Specimen Examination

申報費用時，應檢附經解剖病理或口腔病理專科醫師簽名與加註專科醫師證書字號之病理報告。活體切片檢查如為委託他處檢查時，按表定點數申報。編號為25001C至25004C、25024C至25025C者，包裝及郵寄費用得依表訂點數加計百分之十。

聯醫病理中心特殊染色申請單

送檢醫療單位：　　　　       　

病理編號：　　  　 姓名：　　　　　　病歷號碼：　     　　

申請日期 :年 月 日

按右攔連結開啟 聯醫病理中心特殊染色申請單

中區聯醫病理服務中心 ~請下載QR CODE條碼產生解碼器

 

病理組織檢查通則：Specimen Examination

申報費用時，應檢附經解剖病理或口腔病理專科醫師簽名與加註專科醫師證書字號之病理報告。活體切片檢查如為委託他處檢查時，按表定點數申報。編號為25001C至25004C、25024C至25025C者，包裝及郵寄費用得依表訂點數加計百分之十。

聯醫病理中心~線上報告查詢ON Line



              


  

衛生署醫事服務機構辦理預防保健服務修訂辦法

1.依據署授國字第1001400279號文實施辦理~

2.申請辦理子宮頸抹片採樣者，應有登記執業之婦產科醫師或家庭醫學科專科醫師；在衛生所執業，但執業登記非屬婦產科或家庭醫學科之醫師，須先完成本署核可之子宮頸抹片採樣訓練；如其為助產所，應有登記執業之專任婦 產人員。

3.申請辦理子宮頸細胞病理檢驗者，應通過本署子宮頸細胞病理診斷單位認證。婦女子宮頸抹片檢查：三十歲以上，每年補助一次。

4.婦女子宮頸抹片檢查：

4.1子宮頸抹片採樣。

4.2骨盆腔檢查。

4.3子宮頸細胞病理檢驗

5. 婦女子宮頸抹片檢查（單位：元）

註：

1. 有關性別、年齡條件及篩檢間隔條件之定義如下：

(1)性別為「女性」；

(2)年齡與間隔時間皆以「年份」做檢核條件：

a. 年齡條件定義為「就醫年－出生年≧30」；

b. 篩檢間隔條件為「當次就醫年－前次就醫年≧1」。

2. 衛生所申報子宮頸抹片採樣費用（代碼37）之條件如下：

   在衛生所執業，但執業登記非屬婦產科或家庭醫學科之醫師，須先完成本署核可之子宮頸抹片採樣訓練。

3. 申報子宮頸細胞病理檢驗費用之條件如下：

(1)子宮頸抹片細胞病理診斷單位及檢驗人員每人每年工作量，應符合本署「子宮頸細胞病理診斷單位認證原則」之規定，惟年度結算，超出年規定工作總量十分之一，則超量部分不予核付費用。

(2)子宮頸細胞病理檢驗費應由通過認證之子宮頸細胞病理診斷單位申報。

4. 經全民健康保險停約處分之醫事人員，於停約期間對補助對象提供之預防保健服務費，準用全民健康保險法令規定，不予支付。

聯醫病理中心~送檢須知：

9.1受理時間

9.1.1正常上班受理時間: 星期一至星期五 08：30～17：00

9.1.2輪值時間: 星期六上午值班人員

9.2 收(送)檢方式與服務:

9.2.1使用片夾運送﹕玻片放在紙夾後，放ㄧ層衛生紙後，蓋上紙夾並以橡皮筋綁緊後，再用檢查單把紙夾包起來後再以橡皮筋綁緊，放入提供的專用送檢紀錄單，上填寫日期、診所/醫院名稱及件數，室溫運送。

9.2.2使用25片及100片裝之玻片盒運送：玻片放於玻片盒內放數層衛生紙，再蓋上盒蓋，用泡棉或報紙將盒子包起來後以橡皮筋綁緊，放入提供的專用送檢紀錄單，填寫日期、診所/醫院名稱及件數，室溫運送。

9.2.3一般內外科送檢:

標本切取應立即放入檢體容器內，以10％中性福馬林固定。包含送檢紀錄單/委託單/標示貼紙/防拆貼章/夾鏈袋封存~通知送檢~室溫運送。

9.2.4 自行郵寄方式

9.2.4.1 使用片夾運送﹕玻片放在紙夾後，放ㄧ層衛生紙後，蓋上紙夾並以橡皮筋綁緊後，再用檢查單把紙夾包起來後再以橡皮筋綁緊，放入提供的專用送檢紀錄單，上填寫日期、診所/醫院名稱及件數，掛號室溫寄送。

9.2.4.1使用25片及100片裝之玻片盒運送：玻片放於玻片盒內放數層衛生紙，再蓋上並用泡棉或報紙將盒子包起來後以橡皮筋綁緊，放入提供的專用送檢紀錄單，填寫日期、診所/醫院名稱及件數，掛號室溫寄送。

(a) 紙箱: 紙箱底部鋪泡棉或碎紙，紙箱內還有剩餘空間請儘量於內塞滿泡棉或碎紙，並於箱子上註明【易碎物品】，室溫運送。

(b)專用之檢體信封袋並封口，於信封袋上填寫日期、診所/醫院名稱及件數，註明【易碎物品】，室溫運送。

(c)浸泡福馬林之組織：在容器之封口處最好以paraffin密封，或外加夾鏈袋包裝，室溫運送。

9.3冰凍切片:請前一天通知，以便提早準備。地域性而言~目前中區無此服務~但對於有需要之院所~最好擇選並送檢鄰近醫學中心~已利時效性~可代為聯絡轉送~若標本有生物危險性（biohazard），請在標本瓶（袋）上及申請單上貼上生物危險標籤並註明

9.4內科檢體:所有非婦科新鮮檢體最好能在一小時之內送進實驗室，或做成抹片固定於 95%
Alcohol中，如無法馬上處理，應將其置於4 ℃冰箱中保存。

9.5分區收檢：

9.5.1定時收件：由本中心派員前往收件，收檢範圍為中部各縣市。

9.5.2通知收檢: 收檢專線(04-22628519) 電聯通知收檢。

9.5.3自行送檢。依委託代檢單位~

9.5.4.寄檢方式：請包裝妥當，連同送檢紀錄單及委託單直接室溫寄往本中心。細胞抹片檢體與切片檢體分開包裝。

9.5委託單之填寫：請填送/採檢機構名稱、日期、病人姓名。切片檢體、細胞抹片檢體及非婦科檢體請分開寫。

9.5.1檢驗申請單之填寫：檢驗申請單隨檢體送達本中心，

9.5.2切片委託申請單上應包括以下資料

9.5.3病患基本資料

9.5.4姓名

9.5.5病歷號

9.5.6身份證號碼

9.5.7年齡或出生日期

9.5.8性別

9.5.9送檢診所名稱及醫師姓名

9.5.10標本切除或收集日期

9.5.11組織來源或部位

9.5.12簡要病史

9.5.7.13術前及/或術後診斷

9.5.7.14手術方式

9.6 非婦科申請單上應包括以下資料

9.6.1病患基本資料

9.6.2姓名

9.6.3病歷號

9.6.4身份證號碼

9.6.5年齡或出生日期

9.6.6性別

9.6.7送檢診所名稱及醫師姓名

9.6.8組織來源或部位

9.6.9簡要病史

9.7婦科抹片申請單上應包括以下資料

9.7.1病患基本資料:健保檢查單左邊第一大欄位(1-8)

9.7.2個案臨床資料:健保檢查單左邊第二大欄位(9-15)

9.7.3抹片資料: 健保檢查單左邊第三之一欄位(16-21)

9.8報告時效：

9.8.1細胞抹片:收到日算起五天內。

9.8.2非婦科:收到日算起三天內。

9.8.3外科病理:

9.8.4 1-4級:收到日算起三天內。

9.8.5 5級 :收到日算起五天。

9.8.6 6級 :收到日算起六天。

9.8.7脫鈣檢體:視脫鈣情形而定。

9.8.7 需進ㄧ步特殊染色:視需求~收到日算起大約五天。

9.9 檢體前處理須知:

9.9.1外科病理檢體:

9.9.1.2 標本切取應立即放入塑膠容器內，以10％中性福馬林固定。

9.9.1.3 10％中性福馬林的量應為標本體積的7-10倍。

9.9.1.4 於標本瓶貼上該病患的標籤

9.9.4.5 標籤應貼在瓶身，而不是貼在瓶蓋上
9.9.4.7 標籤內容應包括病患姓名、病歷號或送檢單位等可以作為識別
9.9.4.8 防拆便是貼章(張貼於瓶蓋與瓶身~始可封存送檢

9.9.4.9 若同一人有二件檢體以上必須標示組織名稱第1瓶與第2瓶

9.10細胞學檢體:

9.10.1子宮頸抹片檢查:

9.10.2檢體製成抹片時

a)請立即放入95%酒精固定，固定時間至少20-30分鐘以上。一旦取出風乾後請盡速通知收檢。

b)使用噴霧式固定液:參考抹片噴霧式固定須知( Spray Fixation of Cervical Smear)

9.10.3放抹片之容器以厚紙做的Holder或塑膠盒為佳，不可用木造盒子，因木造盒之膠含有福馬林之成份。

9.10.4固定後之抹片應避免和化學物或其vapor(蒸氣)接觸，由其是福馬林；因此抹片不可和福馬林固定之外科病理檢體包在一起寄送。

9.10.5月經期間不宜採檢，最好在月經來十天後才採様。

9.10.6產後至少等第一次月經結束後才採樣。

9.11 非婦科檢體:

所有非婦科檢體最好能在一小時之內送進檢驗室，做成抹片固定於 95%  Alcohol中，如無法馬上處理，應將其置於4 ℃冰箱中保存。

9.11.1痰(Sputum):

痰抹片製作~收集清晨第一口痰，需吩咐病人用力咳嗽。痰抹片檢查最好能一連檢查三天，可以達到最高的檢驗效能。取早晨用力深咳之新鮮痰液,直接塗抹在玻璃片上,馬上放入95%酒精固定至少30分鐘以上,取出即可.

9.11.1.1收集清晨第一口痰，採痰時，需吩咐病人用力咳嗽，期能收集氣管及肺泡之咳出的痰，顯微鏡檢診痰抹片時如果無肺泡吞噬細胞(Alveolar macrophage)或纖毛柱狀細
       （Cilliated columnar cells），表示這張抹片品質不理想。細胞來源可能只是口腔中的唾液，無診斷價值。

9.11.1.2痰抹片檢查最好能一連檢查三天，可以達到最高的檢驗效能。

9.11.1.3做氣管內視鏡檢查後，連續三天的痰診斷價值更佳。

9.11.2尿(Urine):

送至實驗室的量至少50cc ,否則會因細胞太少而影響診斷。新鮮中段尿液約２０ml加入等量５０％酒精,以尖底管封裝。可一次送檢多管檢體以提高陽性檢出率.

9.11.2.1 自然排尿收集之尿液，通常以早晨第二次尿較適宜，最好的方法是要病人每15分鐘喝一杯水，繼續2小時，第一小時排尿但不收集，再過一小時收集排尿。

9.11.2.2 導尿收集的尿液，須在檢體及申請單上特別註明。導尿法取得之檢體若採集右腎及左腎或輸尿管之尿液，須註明其部位。

9.11.2.3 送至實驗室的量至少50cc ,否則會因細胞太少而影響診斷。

9.11.2.4 尿液若無法馬上離心做成抹片,可先添加等量的95% Alcohol先行固定，放置於冰箱 4℃冷藏。

9.11.2.5 Voided(自然解尿):收集飲水後2-3小時的尿，通常以早晨第二次尿較適宜。   P.S:做完膀胱鏡後自然解的尿應加以註明

9.11.2.6 Catheterized(導尿)

9.11.2.7 Washing(沖洗尿)

9.11.2.8 Ileal Loop or Neo-bladder(人工膀胱)注意:不論以何種方式收集請註明在申請單

9.12滲出液 (Effusion)之檢體 :

此類檢體指腹膜(Peritoneal)，心外膜(Pericardial)或胸膜(Pleural)之滲出液由針吸所得，或是手術時，直接自腹腔或胸腔採取,其量以20-50 ml 為宜。為防止 fibrin 之析出，可滴加3.7% Sodium Citrate或 Heparin 等抗凝劑，Specimen與抗凝劑之比例為9:1，再予以離心，取沉澱物或 buffy coat(上清液與沉澱紅血球交接處) 做成抹片.若不能馬上送回檢驗室，需置4℃冰箱。

9.12.1將新鮮檢體儘速通知收檢體液（胸腔液,腹膜液）：直接管裝,不需加入任何保存液. 可一次送檢多管檢體以提高陽性檢出率.

9.12.2做成抹片情況:

9.12.2.1 2片95%酒精固定之抹片及2片乾片(自然風乾)

9.12.2.2 在玻片上註明乾固定(乾)或濕固定(濕)

9.13細針抽取物（FNA）：

乳房,甲狀腺,淋巴結等,抽出物..等~直接塗抹於玻璃片二張直接固定於９５％酒精至少３０分鐘~二張乾片（空氣中風乾）共四片 .若檢體不足可各做一張即可但需標明固定方式(酒精固定或風乾固定,請務必標明因為染色方法與判讀皆不同)若抽出物是液態請直接送檢即可

9.12.1施行步驟

9.12.1.1 濕潤過的 glass slide。

9.12.1.2 分離針頭與針筒

9.12.1.3 針筒充滿空氣

9.12.1.4 銜接針頭與針筒

9.12.1.5 滴一滴Material在Glass slide上

9.12.1.6 迅速檢閱是否有組織塊，若有則用Forceps挑取放入Bouin's fixative或10% Formalin 做組織學檢查。

9.12.1.7 取另一張Glass slide，蓋在滴有material的Glass slide上，兩片平行拉開，做成兩張Smear或更多。一片立刻固定於95% Alcohol，另一片儘速風乾(Air Dry)。前者以Pap Stain方法染色，後者以Liu’s Stain或其他如 Quickdip等快速染色法。

9.12.1.8 針頭潤濕吸取2-3ml的Normal Saline，收集針頭上的material滴在乾淨的tube內，做Cytospine或Cell block，即使fluid看起來很乾淨，也請勿丟棄。

 9.14支氣管刷片:
刷出後直接塗抹在玻璃片上迅速固定於９５％酒精至少３０分鐘

 病理技術~院內評值表(參考)

  
單位:                                       日期:

外科病理檢體

前處理固定與特殊染色*組織切片則無論大小件直接加入適量10%福馬林即可*

子宮頸抺片品質尚可或難以判讀原因及改善方案

抹片的固定方法

細胞學的目的是在觀察細胞的微細構造，如果一個細胞已經退化或死亡，或取出後沒有立刻固定而被風乾，其微細構造亦會隨之消失，如此細胞診斷便不能達成，所以檢體的固定在抹片的收集過程中，相當重要,直接影響細胞診斷的品管。固定液必須能快速的進入細胞核、膜內，並能跟細胞的微網構造發生強烈而完整的理化作用(固定)，使細胞的一切活動馬上停止，保持原狀。細胞診斷常用的固定液90-100% Alcohol就是作用於細胞內的Protein，使之凝固或變性，使細胞內的微構造不能繼續變動, 而保持採樣時之原狀。

11.1固定液列述如下:

11.1.1 95%Alcohol(Ethanol)：容易取得，已取代Ether和Alcohol混合液，為一般院所方式。

11.1.2噴霧固定液Spray-cyte: 成分為Polyethylene glycol與Isopropanol的Coating
       fixative;塗片尚未乾燥前，自上方15-20公分處向標本均勻噴灑，數分鐘後即可固定
       細胞，又可形成一層保護膜。我們不推薦此方法，因為噴嘴和塗片距離如果不當，
       噴出液之低溫常因冰凍而引起細胞型態之變化或將細胞推成堆以至太厚或產生空泡
       而不易觀察。

11.1.2.1 Spray fixation固定Pap Smear雖然方便，但使用時若不依照噴罐之指示，可能產
       生不良固定效果，導致抹片判讀困難。

11.1.2.2正確的使用方法:
11.1.2.2.1要離開抹片至少15-20公分, 並和抹片成45度, 如果太近可能產生下列情況:

(A) 細胞冷凍的效果 (氣體膨脹溫度會降低)

(B) 噴滴衝力太大，扭曲細胞形態及細胞推積成堆，不易判讀，除保持15-20公分距離，如果
   噴射方向和抹片表面成45度，可減少衝力。

11.1.2.2量不可太多，只需一層薄霜般的固定液即可，如果有固定液流出玻片外，即為用量
         太多。請注意，噴固定液就如同噴髮膠一樣，罐子要離頭髮遠一點，而且薄薄一
         層就夠了。如果你不放心是否噴上足夠的固定液，先用一張報紙，用以上方法噴一
        次，由紙上的濕度，你可肯定噴一次，至多來回很快的噴兩次已經夠多了。如果
         你認為上述技術太難或太麻煩，用 95% 酒精固定仍然是最簡便的方法。

11.1.2.3、Merckofix 噴霧式固定液步驟:

1）抹片平放紙上，噴嘴離抹片15-20公分，並且和抹片成45度角度。

2）用力壓，如果用快速彈跳式壓法，可至多連壓三次，以免過量。讓抹片上之固定液揮發乾
   後(約十分鐘)，儘速送檢，如果延遲送檢抹片須置於乾燥陰涼處，台灣一般之溫度及濕度
   高不易保存，因此儘快送檢為原則。

11.2固定後處理的注意事項:

11.2.1.酒精之固定，並非恆常，固定風乾後，細胞之微細構造會因溫度及濕度再度變形，因
     此固定後之抹片保存及處理非常重要（應避免高溫或高濕）之環境。

11.2.2固定後之抹片應避免和化學物或其vapor接觸，由其是福馬林；因此抹片不可和福馬林
     固定之外科病理檢體包在一起寄送。

11.2.3放抹片之容器以厚紙做的Holder或塑膠盒為佳，不可用木造盒子，因木造盒之膠含有
     福馬林之成份。

11.2.4酒精固定瓶蓋平時應拴緊，以免酒精揮發失去固定作用。瓶內酒精也應定期更換，新
     換之酒精平均可固定100片以上，如果有血、膿等導致酒精混濁也請更換。

11.2.5酒精固定至少30分鐘-長時間之固定，並不影響抹片品質，旦取出風乾後，請儘早送檢。

細胞學檢體前處理固定法

 細胞學檢體

薄層抹片是將採取檢體的刷子直接放入特殊的溶劑中，因此可以取得較多的子宮頸上皮細胞。在廿世紀末取得美國FDA許可的兩種薄層抹片中，新柏薄層抹片（Thin-prep）是使用過濾膜技術，但有時容易發生細胞在通過薄膜時變形而影響判讀，而超柏薄層抹片（Surepath）則是用重力自然沉降法及密度梯度分離法，取得較多的細胞。 

 



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（1曾參加行政院衛生署辦理之「病理醫師細胞病理教育訓練計畫」獲有結業證明者。
（2曾赴美、英、日、加拿大或澳洲等先進國家進修細胞病理診斷至少達六個月(解剖病理專科醫師為三個月)獲有證明者。
（3具有通過之考試證明者。
（4需連續從事細胞病理診斷工作十年(解剖病理專科醫師為五年)以上，現仍從事子宮頸抹片細胞診斷工作，持有中華民國（台灣）病理學會或中華民國（台灣）臨床細胞學會所發之證明者。

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病理特殊染色的時機:

目      的:

    有些需要借助特殊方法確定診斷時~會進一步使用特殊組織化學染色來輔助病理診斷:

染色分類:

     1.第一類特殊染色25010B~450點 (除第二類以外之其他.................)
    2.第二類特殊染色25011B ~1200點(結核桿菌鑑定及酵素化學染色)
    3.免疫組織化學染色25012B 1354點 (每例以申報五種抗體為限)
       常見:1.Progesterone receptor 2. Her-2 3.Estrogen receptor…….等

特殊染色內容:

     染色包含有：PAS/DPAS 〈多醣體、肝醣染色；或真菌黴菌感染染色〉、Gram stain 〈細菌染  色〉、Mucin stain 〈消化道分泌粘液染 色，隱球茵莢膜染色〉、Reticulum stain 〈結締組織中的好銀纖維如網狀纖維染色〉、Congo-red stain〈類澱粉沈積染色〉、Giemsa stain 〈血液及細胞塗抹標本之基本染色〉、Iron stain 〈鐵〉、AFS 〈結核菌染色〉、Masson-Trichome stain〈組織受損纖維化鑑別染色〉、GMS〈Grocott`s Methenamine Silver Nitrate stain 組織中真菌如肺囊蟲感染染色〉等。

中區聯醫病理服務中心

執行業務專員:
                  王美滿~大力推薦(親和/耐心/責任/細心/有效率)~

感謝合作院所的支持與愛護~


  

醫療品質之最佳實務運作模式                                                                                   

一、 前 言

      醫療服務業，處理的對象是「人」的「生、老、病、死」的相關活動，其組織的複雜度比一般企業高出許多倍以上。與醫療人員有關之專業人員包括：醫師、護理人員、技術人員及行政人員，據估計也不少於280種。這顯然與處理對象為「物」的企業組織不同。由於它的的複雜與專業，也說明了其經營管理難度之高。
     我國醫療組織機構大多參與全國性的指標計劃-台灣醫療照護品質指標系列（Taiwan Healthcare Indicator Series，THIS）項，及世界性的之指標計劃-台灣醫療品質指標計劃（Taiwan Quality Indicator Project，TQIP）項，此兩項計劃對醫療品質的改善重點，提供了明確的指導作用，但缺乏能形成全面品質改進的功能。
   　美國於1987年設置馬康巴立治國家品質獎，從TQM的系統觀點建立企業卓越模式，並繪製組織績效卓越架構，供企業經營者參考使用，由於功效甚著，經過十二年之後，於1999年設醫療組織類的品質獎，方便從事醫療服務的公私立的營利或非營利作為改進經營體質之用。醫療組織獲頒此獎的年代，則為三年後的2002年。這種現象，也間接說明了在此行業中推行TQM之不易。
     我國國家品質獎主辦單位有鑑於美國創設「醫療品質獎」的成功經驗，乃於2001年設「機關團體獎」，將醫療與教育機構納入機關團體範圍。日科技連亦於2004年5月11日創設「醫療品質獎」，它也仿效歐洲品質獎的概念模式，以「活動」--包括一般基礎項目、個別重點項目（手段）。「成果」--醫療品質提升（目的），建構此獎。 

二、品質學會跟進

2007年，本學會品質團體獎委員會在重修品質團體之餘，亦仿效美國國家品質獎的作法，另設醫療品質團體獎，用來鼓勵醫療服務事業組織，使用醫療品質團體獎「卓越經營績效模式」管理關鍵項目之評審準則，做為自我改進的工具。

若問運用醫療品質團體獎的管理關鍵項目，作為組織經營管理工具的理由為何？道理甚為簡單，因為它能協助組織運用系統思考，讓經營者專注於管理關鍵要項，使組織內的人員、資源、過程之運作，與病人與其他顧客之需要調準一致，不論其所面臨不斷競爭與挑戰為何，均能穩獲永續經營的成果。

 三、 管理關鍵項目及其作法

   從另一角度看，所謂的「卓越經營績效模式」，是一種由息息相關具有因果關係的管理關鍵要項所組成的系統活動。其中「總體經營績效」是經營者所欲達成的成果項，它優良與否，係由其投入的「領導、策略規劃與創新、病人與其他顧客及市場、資源管理、過程管理、資訊與知識管理」六關鍵基本要項所決定，其中的相互作用與因果、本末關係甚為明顯。經營者倘若不明其中的道理，那「就會迷失在動態複雜的問題中，而陷入『捨本逐末』的惡性循環中」以致徒勞無功。

如何提高醫療組織機構服務品質？我們可針對各關鍵項目提出

（一）「做什麼？」--Plan：指管理七關鍵項目的第一階項目。

（二）「如何做？」--Do：指管理七關鍵項目的第二階項目之內容。

（三）「做得夠好嗎？」--Check：指採用何種方法管制其成效。

（四）「做的成果為何？」--Action：指成果項的實質表現。

在不侵犯他人智財權的原則下，偶而也會提供一些案例，供有意追求卓越者參考。明眼人一定看得出，懂得正確使用「卓越經營績效模式」者，就能有效操控PDCA持續改進管理循環。

茲簡介管理關鍵項目如下：

（一）.領導-

1. 做什麼？

至少需做：（1）建立經營理念與願景、（2）領導承諾與作為、（3）善盡社會責任

2.如何做？

（1）    建立經營理念與願景․

l      台大醫院願景：「成為亞洲第一的大學醫院」、使命：「秉承優良傳統，培育卓越人才，發展前瞻性的研究，提供高品質與人性化醫療，樹立醫界典範。」萬芳醫院經營理念：「品質是萬芳的尊嚴，創新是萬芳的動力，服務是萬芳的精神，團隊是萬芳的基石」。萬芳醫院目標：業務目標：每年成長4-8%為、財務目標：每年成長4-8%、研究目標：論文每年超過120篇，研究計劃每年超過70件，朝向國際級大學醫院的研究水準。   

l      .建立醫療服務品質指標，例如台中醫院列管3130項指標以e化管控，每週於整合中心例行報告異常指標，並設定專案管理，其中尤以（1）醫療相關品質及服務量指標，（2）流失顧客，例如：非預期出院及離院率、初診率，及（3）全人整合照護的指標等最受重視。

3、做得夠好嗎？

l          執行高階管理審查。

4、做的成果為何？

  成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。

（2）領導承諾與作為

 ․   .成立醫療品質委員會（或TQM委員會），成員以院長、醫療副院長、醫務秘書與內科部、外科部、小兒部、婦產部、病理部、檢驗醫學部、麻醉部、病歷室、醫學工程室、資訊室等部、室主任為當然委員，其他委員則由相關委員會及小組代表推選擔任。運用共識營、院務、醫務、委員會議及科務會議等，形成共識：透過方針管理、品管圈、專案小組等，將理念與使命落實。

․實施全面品管應以顧客滿意為原則，並可參考醫療評鑑委員會的十個步驟來實施：a.指派監測與評估的負責人員，b.決定改善品質的照護範圍，c.確認照護範圍中的重要照護項目，d.設定每一照護項目的指標，e.建立指標評估的閾值，f.收集與分析資料，g.評估閾值是否已達到，h.採取行動改善已發覺的問題，i.評估與記錄有效的照護之活動，j.與大家分享品質改善後的結果或資訊。

3、做得夠好嗎？

      可設立「品管專人」，以協助醫品會業務之推動。各醫療科、部應指派一名「醫療品管聯絡人」，負責溝通、協調、執行及傳遞有關醫療品管現況資訊。

4、做的成果為何

     成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。

（3）社會責任

A.須建立道德行為（倫理手則）的衡量方法與指標。

B.組織給予支援社區活動的範圍，可包括?提高所在社區的服務、教育、健康、環境、專業社會團體…等所做的努力，諸如：社區義診、社區援助計畫、資助教育方面的需要、扮演社區服務的角色、確保社區健康與安全、贊助活動、使員工成為社區的義工與捐助慈善事業。

3、做得夠好嗎？

      執行定期目標管理檢討/高階管理審查。

4、做的成果為何？

    成果須反應在〔7.4組織效益成果〕與〔7.6創新與社會評價成果〕中。

（二）策略規劃與創新

1. 做什麼？

至少需做：（1）目標設訂、（2）策略制訂與展開、（3）創新與改善、（4）管理工具/方法之應用

2.如何做？

（1）目標設訂

A. 可運用SWOT分析與整體策略規劃來實踐使命、願景制訂年度策略方針，列出部門工作項目，追蹤執行成果。

B.可考慮採用平衡計分卡觀念，訂定策略目標、KPI及目標值，定期檢討成果，目標之設定例如，萬芳醫院--中期目標：通過醫學中心評鑑，打造完整健康社區。長期目標：成為國際級大學醫院。

3、做得夠好嗎？

        定期執行高階管理審查。

4、做的成果為何？

      成果須反應在〔7.4組織效益成果〕與〔7.6創新與社會評價成果〕中。

（2）策略制訂與展開

A.應把重點放對組織成功有重大影響，並能提升組織整體績效的因素上，針對組織的整體策略而言，可包括：組織、服務、和臨床路徑的改變。它需要運用各種預測、估計、選擇、構想等方法預測未來，以便配置資源。

B.策略展開可考慮結合目標 /方針管理，或策略地圖展開方式為之。

3、做得夠好嗎？

       執行定期目標管理檢討會及/或高階管理審查。

4、做的成果為何？

       成果須反應在〔7.4組織效益成果〕與〔7.6創新與社會評價成果〕中。

（3）創新與改善

A.可建立改善提案制度，鼓勵創新與改進活動。

B. 例如運用體重、年齡、病徵設電腦處方警號顯示，及藥劑師配藥複檢制度，可有效降低錯誤率。

3、做得夠好嗎？

       執行定期目標管理檢討會。

4、做的成果為何？

        創新與改進成果，須反應在〔7.3人力資源成果〕、〔7.4組織效益成果〕與〔7.6創新與社會評價成果中〕。

（4）管理工具/方法之應用

A.標竿學習、平衡計分卡、六標準差、品管圈、QC七大手法、QC新七大手法、變異數分析、相關與線性迴歸分析及SPSS操作…等。

3、做得夠好嗎？

     執行定期目標管理檢討會。

4、做的成果為何？

      創新與改進成果，須反應在〔7.4組織效益成果〕與〔7.6創新與社會評價成果中〕。

（三）病人與其他顧客及市場

1. 做什麼？

至少需做：（1）病人與其他顧客及市場、（2）病人與其他顧客及市場開發、（3）內外顧客關係與溝通。

2.如何做？

（1）病人與其他顧客及市場

A可包括：從事病人與其他顧客與院內活動接點分析，定期進行病人與其他顧客滿意度調查、病人與其他顧客抱怨處理及不定期檢討掛號、看診、結帳、等待拿藥、檢查排程、候檢等工作流程。必要時，可重整各作業流程，簡化及縮短人工作業流程，以提升工作效率，減少病人等候時間。

B.開辦居家護理業務，利用公共衛生護士或居家護理師到家中為病人進行護理及簡易醫療處置，如換鼻胃管、抽血等。減少病人及家屬往返醫院的困擾，且可縮短病人的住院天數，增加病床轉換率。

3、做得夠好嗎？

         執行定期目標管理檢討會。

4、做的成果為何？

l          病人與其他顧客滿意度和不滿意度的成果須反應在〔7.1病人與其他顧客滿意成果〕中。

 l     市場開發成果須反應在〔7.2市場成果〕中。

（2）病人與其他顧客及市場開發

A.    建立社區活動客戶資料庫及分析、社區篩檢系統進行醫療消費行為分析及市場區隔，並透過社區醫療群及社區健康報，傳遞健康的訊息。

B.    以行銷的7P模式（personnel、price、promotion、product、process、place、physical evidence）審視醫療資源運用狀況，針對不足之部分在主客觀條件允許之下予以補強，並進行行銷活動。

3、做得夠好嗎？

    執行定期目標管理檢討會。

4、做的成果為何？

           病人與其他顧客滿意度和不滿意度的成果須反應在 〔7.1病人與其他顧客滿意成果〕,     市場開發成果須反應在〔7.2市場成果〕中。

（3）內外顧客關係與溝通。

A.內外顧客關係"應包括與合作夥伴或策略聯盟，以及其間相互關係。可建立顧客關係管理系統、社區健康促進發展委員會等，以資因應。

B .決定病人與其他顧客滿意度及不滿意度可包括利用任何下列所有的：調查、電話詢問、正式或非正式回饋、利用病人與其他顧客帳戶歷史資料、抱怨及交易完成率等。資訊可由網際網路、經由人員接觸、或第三者、或信函蒐集得知。

3、做得夠好嗎？

     執行定期目標管理檢討會。

4、做的成果為何？

     病人與其他顧客滿意度和不滿意度的成果須反應在 〔7.1病人與其他顧客滿意成果〕中。

（四）資源管理

1. 做什麼？

至少需做：（1）財力、技術與智力資源管理、（2）人力資源管理、（3）基礎設施管理與工作環境管理

2.如何做？

（1）財力、技術與智力資源管理

A.建立財務與智慧財產管理系統。

B.制訂研發投資、智慧財產與研究發展之策略與方法。

3、做得夠好嗎？

         執行定期目標管理檢討會。

4、做的成果為何？

A.研發成果須反應在〔7.4組織效益成果〕與〔7.6 創新與社會評價成果〕中。

（2）人力資源管理

A. 組織需針對長、中、短期目標達成及績效改進的需要，有計畫地進行員工教育訓練。教育訓練的方式可以是組織內部的或外部的，包括：在職訓練、課堂教學、電腦授課、遠距教學、網路教學、及其他常規或非常規的方法。

B. 教育訓練容可包括：品質與TQM、服務人員禮儀、5S教育、提案改善、統計分析、團隊運作與溝通、如何開有效率的會議、品質改善之技巧：品質機能展開法(QFD) …等。教育訓練經費，例如澄清醫院每年提撥全年度收入之3 ﹪，作為員工教育訓練之用。

C. 成立學習小組/改善小組諸如：CQI(持續品質改善)、QIT（品質改善小組）QCC（品管圈）、讀書會、過程小組、顧客活動小組、解決問題小組、提案改善制度…等，針對單位內或跨單位問題，定期開會以提出改善方法解決。

3、做得夠好嗎？

         執行定期目標管理檢討會。

4、做的成果為何？

     員工教育訓練、改善小組及從事技術、品保、環境、工安等人員，取得專業證照資格，取得證照數等，須反應在〔7.3人力資源成果〕與〔7.4組織效益成果〕中。

（3）基礎設施管理與工作環境管理

A.將全院所有機器設備的技術資訊輸入微機，定期對各台機器分別進行維護保養與校正，保證正常使用。利用廢水及感染性廢棄物處理設施，提供近鄰無污染的空間。

B.建立環境保護、能源節約、衛生安全維護…等作業程序書，以維護工作環境之安全。

3、做得夠好嗎？

        執行日常管理檢討。

4、做的成果為何？

      安全工作環境成果須反應在〔7.4組織效益成果〕與〔7.6社會評價成果〕中。

（五）過程管理

1. 做什麼？

至少需做：（1）服務價值創造、（2）供應鏈與外包管理、（3）整體品質管理系統（4）量測、分析與改進

2.如何做？

（1）服務價值創造

A.    將過程管理依關鍵業務過程及支援性過程予以分類，並依病人與其他顧客需要，設計開發最適過程，以創造價值。諸如：實施臨床路徑(Clinical Path)的相關工作，由醫療過程直接改善醫療品質。

B.設計醫療服務作業與傳遞過程，並建立制度據以執行，包括：門診、看診、急診、住院、護理…等。

3、做得夠好嗎？

      定期執行目標管理檢討會。

4、做的成果為何？

        價值創造需與病人與其他顧客滿意和成本有關，其成果須反應在〔7.1病人與其他顧客滿意成果〕、〔7.2市場成果〕及〔7.4組織效益成果〕中。

（2）供應鏈與外包管理

A.    建立採購與外包管理系統。

3、做得夠好嗎？

    執行定期目標管理檢討會。

4、做的成果為何？

    其成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。

（3）基礎設施管理與工作環境管理

A.推動ISO9001:2000品質管理標準、ISO14001環境管理標準等之績效檢討，依據「OO醫院標準化管理辦法」訂立個別單位內非醫事人員專業之標準作業程序.各SOP皆訂有負責人，以進行維護修訂之工作，訂有「全院SOP稽查辦法」及「單位SOP管理辦法」以落實SOP的執行與管理。

B.    專案管理包括：（A）全院性指標之執行追蹤，（B）異常事件處理，（C）顧客滿意調查。由企劃室管理師依據流程品質管制工程圖，運用SPC的工具進行流程能力及穩定程度的監測。

3、做得夠好嗎？

      執行日常管理與目標管理檢討會。

4、做的成果為何？

     其成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。

（4）量測、分析與改進

A. 實驗室品管可分室內品管與院際管制，不分實驗室之大小，皆應做好品管工作，以保證檢驗結果的可靠性。

B.建立全院性品質審查指標，諸如：病床利用率、死亡率、平均住院日、出院病人超期住院率、近期再入院率、病人意外事件發生率…等。各科、部醫療品管指標的實施，例如：急診醫學部將病人就醫原因等相關資料輸入電腦並定期進行：暫留超過三日病人原因分析、死亡個案分析及三天內再回急診之個案的統計分析…等。

3、做得夠好嗎？

     企劃室負責分析路徑執行成效，定期評鑑標準,  由院長室定期評核相關醫療單位實施情形並採取改進措施。

4、做的成果為何？

      實施成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。

（六）資訊與知識管理

1. 做什麼？

至少需做：（1）資訊管理系統、（2）資訊開發與應用（3）知識管理

2.如何做？

（1）資訊管理系統

A. 建立醫院管理系統，包括：醫療行政、醫療輔助、辦公室自動化、決策支援等。

 B.. 資訊策略是依照醫院的四個策略意涵發展出來，配合使用者需求所開發的藥品交互作用系統、危險值通報系統、DRG編審系統及中央實驗室等，這些系統皆以病人為中心，維護病人安全，提升醫療照護品質而建立。

3、做得夠好嗎？

      執行日常管理與目標管理檢討會。

4、做的成果為何？

        實施成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。

（2）資訊開發與應用

A成立中央實驗室整合五院區四縣市之實驗室，整合五家醫院超過一萬種的代碼。

B. 採用作業系統級安全管理機制防止非法用戶入侵，資料庫級安全機制限制用戶的非法資料修改或刪除，以及應用程式級安全機制，限制用戶的進行應用操作，並採備份方式，以保證資訊系統的安全性。

3、做得夠好嗎？

      執行日常管理與目標管理檢討會。

4、做的成果為何？

       實施成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。

（3）知識管理

A.蒐集國內外的研究成果與論文資料分專題輸入資料檔，使資料處備用狀態。

B.建立知識創造、分享、擴散與移轉的作業程序書。

3、做得夠好嗎？

      執行日常管理與目標管理檢討會。

4、做的成果為何？

     實施成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。

（七）總體經營績效

1. 做什麼？

至少需做：（1）病人與其他顧客滿意成果、（2）市場成果、（3）人力資源成果、（4）組織效益成果、（5）財務成果、（6）創新與社會評價成果。

2、做的成果為何？

（1）病人與其他顧客滿意成果

諸如：醫師服務態度滿意度、病房護士態度滿意度、門診櫃臺人員服務態度滿意度、住院滿意度、門診滿意度、民眾意見反應率、內部顧客滿意度、顧客抱怨處理…等。

（2）市場成果

諸如：歷年門診服務量、急診服務量、歷年住院人日服務量、總住院人次比較、歷年平均佔床率、手術人次比較、洗腎人次比較、門診體檢人次比較、總轉診量之統針、長期照護家數統計…等。

（3）人力資源成果

A. 諸如：員工離職率、人事費佔率、各市立醫院人事費佔醫收比率比較、歷年學位進修人次、醫師病床比、加護病房專任護理人員病床比、住院醫師病床比、主治醫師病床比、護理人員病床比、專任主治醫師平均每班工作時數統計、急診專科主治醫師比率…等。

B. 諸如：每人每年教育訓練平均費用、每人每年平均教育訓練時數、員工學術研究件數(含論文、學術研究發表等)。

（4）組織效益成果

諸如：病床佔床率、院內感染率、缺貨率、錯料率、急診病人平均候診時間、門診處方調劑錯誤率、粗死亡率、歷年平均衛材周轉率、全人整合性醫療照護服務、傷口整合照護服務…等。

（5）財務成果

諸如：每月平均損益比較、醫療收入預算與決算數比較、用人費用創造醫療總收入之倍數、公務補助佔醫療收入比（公）、每一元人事補助費所創造之醫療收入（公）…等。

（6）創新與社會評價成果

 A.諸如：醫療創新、行政創新、技術創新、設備創新、…等統計。

B.代表符合誠信正直與社會責任成果的表現，諸如：環境保護、能源節約、衛生安全維護、社區義診、社區衛教、社區營造、志工服務、重視弱勢團體、居家照護、支援建順安養中心、心路社會福利機構…等統計，以及社會公益活動所獲得的一些優良形象榮譽及/或感謝狀（函）。

四、結語

以上所述「做什麼？」--Plan，「如何做？」--Do，「做得夠好嗎？」--Check，及「做的成果為何？」--Action，由此四者構成PDCA持續改進管理循環實務運作機制。醫療組織經營者，若能將這種運作機制，落實到「卓越經營績效模式」管理關鍵項目，並結合「品質團體獎自我評鑑表」之使用，不斷地檢討改進，必能達到經營績效提升的結果。

＊本文發表於96/08《品質月刊》

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參考資料

1.         邱文達主編，《醫院品質實務管理》，合記，2003

2.         邱文達，＜建構以病人為中心的醫療品質服務＞，品質月刊，40卷9期

3.         曾倫崇，＜如何提昇台灣目前醫療服務品質＞，品質月刊，34卷11期

4.         丁汶谷，＜施行「臨床生化院際品質管制」芻議＞品質月刊，23卷6期

5.         范碧玉、倪嘉慧、洪麓文、張明月、朱樹勳，＜台大醫院的醫療品管作業＞品質月刊，32卷12期