醫療品質之最佳實務運作模式
一、 前 言
醫療服務業，處理的對象是「人」的「生、老、病、死」的相關活動，其組織的複雜度比一般企業高出許多倍以上。與醫療人員有關之專業人員包括：醫師、護理人員、技術人員及行政人員，據估計也不少於280種。這顯然與處理對象為「物」的企業組織不同。由於它的的複雜與專業，也說明了其經營管理難度之高。
我國醫療組織機構大多參與全國性的指標計劃-台灣醫療照護品質指標系列（Taiwan Healthcare Indicator Series，THIS）項，及世界性的之指標計劃-台灣醫療品質指標計劃（Taiwan Quality Indicator Project，TQIP）項，此兩項計劃對醫療品質的改善重點，提供了明確的指導作用，但缺乏能形成全面品質改進的功能。
美國於1987年設置馬康巴立治國家品質獎，從TQM的系統觀點建立企業卓越模式，並繪製組織績效卓越架構，供企業經營者參考使用，由於功效甚著，經過十二年之後，於1999年設醫療組織類的品質獎，方便從事醫療服務的公私立的營利或非營利作為改進經營體質之用。醫療組織獲頒此獎的年代，則為三年後的2002年。這種現象，也間接說明了在此行業中推行TQM之不易。
我國國家品質獎主辦單位有鑑於美國創設「醫療品質獎」的成功經驗，乃於2001年設「機關團體獎」，將醫療與教育機構納入機關團體範圍。日科技連亦於2004年5月11日創設「醫療品質獎」，它也仿效歐洲品質獎的概念模式，以「活動」--包括一般基礎項目、個別重點項目（手段）。「成果」--醫療品質提升（目的），建構此獎。
二、品質學會跟進
2007年，本學會品質團體獎委員會在重修品質團體之餘，亦仿效美國國家品質獎的作法，另設醫療品質團體獎，用來鼓勵醫療服務事業組織，使用醫療品質團體獎「卓越經營績效模式」管理關鍵項目之評審準則，做為自我改進的工具。
若問運用醫療品質團體獎的管理關鍵項目，作為組織經營管理工具的理由為何？道理甚為簡單，因為它能協助組織運用系統思考，讓經營者專注於管理關鍵要項，使組織內的人員、資源、過程之運作，與病人與其他顧客之需要調準一致，不論其所面臨不斷競爭與挑戰為何，均能穩獲永續經營的成果。
三、 管理關鍵項目及其作法
從另一角度看，所謂的「卓越經營績效模式」，是一種由息息相關具有因果關係的管理關鍵要項所組成的系統活動。其中「總體經營績效」是經營者所欲達成的成果項，它優良與否，係由其投入的「領導、策略規劃與創新、病人與其他顧客及市場、資源管理、過程管理、資訊與知識管理」六關鍵基本要項所決定，其中的相互作用與因果、本末關係甚為明顯。經營者倘若不明其中的道理，那「就會迷失在動態複雜的問題中，而陷入『捨本逐末』的惡性循環中」以致徒勞無功。
如何提高醫療組織機構服務品質？我們可針對各關鍵項目提出
（一）「做什麼？」--Plan：指管理七關鍵項目的第一階項目。
（二）「如何做？」--Do：指管理七關鍵項目的第二階項目之內容。
（三）「做得夠好嗎？」--Check：指採用何種方法管制其成效。
（四）「做的成果為何？」--Action：指成果項的實質表現。
在不侵犯他人智財權的原則下，偶而也會提供一些案例，供有意追求卓越者參考。明眼人一定看得出，懂得正確使用「卓越經營績效模式」者，就能有效操控PDCA持續改進管理循環。
茲簡介管理關鍵項目如下：
（一）.領導-
1. 做什麼？
至少需做：（1）建立經營理念與願景、（2）領導承諾與作為、（3）善盡社會責任
2.如何做？
（1） 建立經營理念與願景․
l 台大醫院願景：「成為亞洲第一的大學醫院」、使命：「秉承優良傳統，培育卓越人才，發展前瞻性的研究，提供高品質與人性化醫療，樹立醫界典範。」萬芳醫院經營理念：「品質是萬芳的尊嚴，創新是萬芳的動力，服務是萬芳的精神，團隊是萬芳的基石」。萬芳醫院目標：業務目標：每年成長4-8%為、財務目標：每年成長4-8%、研究目標：論文每年超過120篇，研究計劃每年超過70件，朝向國際級大學醫院的研究水準。
l .建立醫療服務品質指標，例如台中醫院列管3130項指標以e化管控，每週於整合中心例行報告異常指標，並設定專案管理，其中尤以（1）醫療相關品質及服務量指標，（2）流失顧客，例如：非預期出院及離院率、初診率，及（3）全人整合照護的指標等最受重視。
3、做得夠好嗎？
l 執行高階管理審查。
4、做的成果為何？
成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。
（2）領導承諾與作為
․ .成立醫療品質委員會（或TQM委員會），成員以院長、醫療副院長、醫務秘書與內科部、外科部、小兒部、婦產部、病理部、檢驗醫學部、麻醉部、病歷室、醫學工程室、資訊室等部、室主任為當然委員，其他委員則由相關委員會及小組代表推選擔任。運用共識營、院務、醫務、委員會議及科務會議等，形成共識：透過方針管理、品管圈、專案小組等，將理念與使命落實。
․實施全面品管應以顧客滿意為原則，並可參考醫療評鑑委員會的十個步驟來實施：a.指派監測與評估的負責人員，b.決定改善品質的照護範圍，c.確認照護範圍中的重要照護項目，d.設定每一照護項目的指標，e.建立指標評估的閾值，f.收集與分析資料，g.評估閾值是否已達到，h.採取行動改善已發覺的問題，i.評估與記錄有效的照護之活動，j.與大家分享品質改善後的結果或資訊。
3、做得夠好嗎？
可設立「品管專人」，以協助醫品會業務之推動。各醫療科、部應指派一名「醫療品管聯絡人」，負責溝通、協調、執行及傳遞有關醫療品管現況資訊。
4、做的成果為何
成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。
（3）社會責任
A.須建立道德行為（倫理手則）的衡量方法與指標。
B.組織給予支援社區活動的範圍，可包括?提高所在社區的服務、教育、健康、環境、專業社會團體…等所做的努力，諸如：社區義診、社區援助計畫、資助教育方面的需要、扮演社區服務的角色、確保社區健康與安全、贊助活動、使員工成為社區的義工與捐助慈善事業。
3、做得夠好嗎？
執行定期目標管理檢討/高階管理審查。
4、做的成果為何？
成果須反應在〔7.4組織效益成果〕與〔7.6創新與社會評價成果〕中。
（二）策略規劃與創新
1. 做什麼？
至少需做：（1）目標設訂、（2）策略制訂與展開、（3）創新與改善、（4）管理工具/方法之應用
2.如何做？
（1）目標設訂
A. 可運用SWOT分析與整體策略規劃來實踐使命、願景制訂年度策略方針，列出部門工作項目，追蹤執行成果。
B.可考慮採用平衡計分卡觀念，訂定策略目標、KPI及目標值，定期檢討成果，目標之設定例如，萬芳醫院--中期目標：通過醫學中心評鑑，打造完整健康社區。長期目標：成為國際級大學醫院。
3、做得夠好嗎？
定期執行高階管理審查。
4、做的成果為何？
成果須反應在〔7.4組織效益成果〕與〔7.6創新與社會評價成果〕中。
（2）策略制訂與展開
A.應把重點放對組織成功有重大影響，並能提升組織整體績效的因素上，針對組織的整體策略而言，可包括：組織、服務、和臨床路徑的改變。它需要運用各種預測、估計、選擇、構想等方法預測未來，以便配置資源。
B.策略展開可考慮結合目標 /方針管理，或策略地圖展開方式為之。
3、做得夠好嗎？
執行定期目標管理檢討會及/或高階管理審查。
4、做的成果為何？
成果須反應在〔7.4組織效益成果〕與〔7.6創新與社會評價成果〕中。
（3）創新與改善
A.可建立改善提案制度，鼓勵創新與改進活動。
B. 例如運用體重、年齡、病徵設電腦處方警號顯示，及藥劑師配藥複檢制度，可有效降低錯誤率。
3、做得夠好嗎？
執行定期目標管理檢討會。
4、做的成果為何？
創新與改進成果，須反應在〔7.3人力資源成果〕、〔7.4組織效益成果〕與〔7.6創新與社會評價成果中〕。
（4）管理工具/方法之應用
A.標竿學習、平衡計分卡、六標準差、品管圈、QC七大手法、QC新七大手法、變異數分析、相關與線性迴歸分析及SPSS操作…等。
3、做得夠好嗎？
執行定期目標管理檢討會。
4、做的成果為何？
創新與改進成果，須反應在〔7.4組織效益成果〕與〔7.6創新與社會評價成果中〕。
（三）病人與其他顧客及市場
1. 做什麼？
至少需做：（1）病人與其他顧客及市場、（2）病人與其他顧客及市場開發、（3）內外顧客關係與溝通。
2.如何做？
（1）病人與其他顧客及市場
A可包括：從事病人與其他顧客與院內活動接點分析，定期進行病人與其他顧客滿意度調查、病人與其他顧客抱怨處理及不定期檢討掛號、看診、結帳、等待拿藥、檢查排程、候檢等工作流程。必要時，可重整各作業流程，簡化及縮短人工作業流程，以提升工作效率，減少病人等候時間。
B.開辦居家護理業務，利用公共衛生護士或居家護理師到家中為病人進行護理及簡易醫療處置，如換鼻胃管、抽血等。減少病人及家屬往返醫院的困擾，且可縮短病人的住院天數，增加病床轉換率。
3、做得夠好嗎？
執行定期目標管理檢討會。
4、做的成果為何？
l 病人與其他顧客滿意度和不滿意度的成果須反應在〔7.1病人與其他顧客滿意成果〕中。
l 市場開發成果須反應在〔7.2市場成果〕中。
（2）病人與其他顧客及市場開發
A. 建立社區活動客戶資料庫及分析、社區篩檢系統進行醫療消費行為分析及市場區隔，並透過社區醫療群及社區健康報，傳遞健康的訊息。
B. 以行銷的7P模式（personnel、price、promotion、product、process、place、physical evidence）審視醫療資源運用狀況，針對不足之部分在主客觀條件允許之下予以補強，並進行行銷活動。
3、做得夠好嗎？
執行定期目標管理檢討會。
4、做的成果為何？
病人與其他顧客滿意度和不滿意度的成果須反應在 〔7.1病人與其他顧客滿意成果〕, 市場開發成果須反應在〔7.2市場成果〕中。
（3）內外顧客關係與溝通。
A.內外顧客關係"應包括與合作夥伴或策略聯盟，以及其間相互關係。可建立顧客關係管理系統、社區健康促進發展委員會等，以資因應。
B .決定病人與其他顧客滿意度及不滿意度可包括利用任何下列所有的：調查、電話詢問、正式或非正式回饋、利用病人與其他顧客帳戶歷史資料、抱怨及交易完成率等。資訊可由網際網路、經由人員接觸、或第三者、或信函蒐集得知。
3、做得夠好嗎？
執行定期目標管理檢討會。
4、做的成果為何？
病人與其他顧客滿意度和不滿意度的成果須反應在 〔7.1病人與其他顧客滿意成果〕中。
（四）資源管理
1. 做什麼？
至少需做：（1）財力、技術與智力資源管理、（2）人力資源管理、（3）基礎設施管理與工作環境管理
2.如何做？
（1）財力、技術與智力資源管理
A.建立財務與智慧財產管理系統。
B.制訂研發投資、智慧財產與研究發展之策略與方法。
3、做得夠好嗎？
執行定期目標管理檢討會。
4、做的成果為何？
A.研發成果須反應在〔7.4組織效益成果〕與〔7.6 創新與社會評價成果〕中。
（2）人力資源管理
A. 組織需針對長、中、短期目標達成及績效改進的需要，有計畫地進行員工教育訓練。教育訓練的方式可以是組織內部的或外部的，包括：在職訓練、課堂教學、電腦授課、遠距教學、網路教學、及其他常規或非常規的方法。
B. 教育訓練容可包括：品質與TQM、服務人員禮儀、5S教育、提案改善、統計分析、團隊運作與溝通、如何開有效率的會議、品質改善之技巧：品質機能展開法(QFD) …等。教育訓練經費，例如澄清醫院每年提撥全年度收入之3 ﹪，作為員工教育訓練之用。
C. 成立學習小組/改善小組諸如：CQI(持續品質改善)、QIT（品質改善小組）QCC（品管圈）、讀書會、過程小組、顧客活動小組、解決問題小組、提案改善制度…等，針對單位內或跨單位問題，定期開會以提出改善方法解決。
3、做得夠好嗎？
執行定期目標管理檢討會。
4、做的成果為何？
員工教育訓練、改善小組及從事技術、品保、環境、工安等人員，取得專業證照資格，取得證照數等，須反應在〔7.3人力資源成果〕與〔7.4組織效益成果〕中。
（3）基礎設施管理與工作環境管理
A.將全院所有機器設備的技術資訊輸入微機，定期對各台機器分別進行維護保養與校正，保證正常使用。利用廢水及感染性廢棄物處理設施，提供近鄰無污染的空間。
B.建立環境保護、能源節約、衛生安全維護…等作業程序書，以維護工作環境之安全。
3、做得夠好嗎？
執行日常管理檢討。
4、做的成果為何？
安全工作環境成果須反應在〔7.4組織效益成果〕與〔7.6社會評價成果〕中。
（五）過程管理
1. 做什麼？
至少需做：（1）服務價值創造、（2）供應鏈與外包管理、（3）整體品質管理系統（4）量測、分析與改進
2.如何做？
（1）服務價值創造
A. 將過程管理依關鍵業務過程及支援性過程予以分類，並依病人與其他顧客需要，設計開發最適過程，以創造價值。諸如：實施臨床路徑(Clinical Path)的相關工作，由醫療過程直接改善醫療品質。
B.設計醫療服務作業與傳遞過程，並建立制度據以執行，包括：門診、看診、急診、住院、護理…等。
3、做得夠好嗎？
定期執行目標管理檢討會。
4、做的成果為何？
價值創造需與病人與其他顧客滿意和成本有關，其成果須反應在〔7.1病人與其他顧客滿意成果〕、〔7.2市場成果〕及〔7.4組織效益成果〕中。
（2）供應鏈與外包管理
A. 建立採購與外包管理系統。
3、做得夠好嗎？
執行定期目標管理檢討會。
4、做的成果為何？
其成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。
（3）基礎設施管理與工作環境管理
A.推動ISO9001:2000品質管理標準、ISO14001環境管理標準等之績效檢討，依據「OO醫院標準化管理辦法」訂立個別單位內非醫事人員專業之標準作業程序.各SOP皆訂有負責人，以進行維護修訂之工作，訂有「全院SOP稽查辦法」及「單位SOP管理辦法」以落實SOP的執行與管理。
B. 專案管理包括：（A）全院性指標之執行追蹤，（B）異常事件處理，（C）顧客滿意調查。由企劃室管理師依據流程品質管制工程圖，運用SPC的工具進行流程能力及穩定程度的監測。
3、做得夠好嗎？
執行日常管理與目標管理檢討會。
4、做的成果為何？
其成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。
（4）量測、分析與改進
A. 實驗室品管可分室內品管與院際管制，不分實驗室之大小，皆應做好品管工作，以保證檢驗結果的可靠性。
B.建立全院性品質審查指標，諸如：病床利用率、死亡率、平均住院日、出院病人超期住院率、近期再入院率、病人意外事件發生率…等。各科、部醫療品管指標的實施，例如：急診醫學部將病人就醫原因等相關資料輸入電腦並定期進行：暫留超過三日病人原因分析、死亡個案分析及三天內再回急診之個案的統計分析…等。
3、做得夠好嗎？
企劃室負責分析路徑執行成效，定期評鑑標準, 由院長室定期評核相關醫療單位實施情形並採取改進措施。
4、做的成果為何？
實施成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。
（六）資訊與知識管理
1. 做什麼？
至少需做：（1）資訊管理系統、（2）資訊開發與應用（3）知識管理
2.如何做？
（1）資訊管理系統
A. 建立醫院管理系統，包括：醫療行政、醫療輔助、辦公室自動化、決策支援等。
B.. 資訊策略是依照醫院的四個策略意涵發展出來，配合使用者需求所開發的藥品交互作用系統、危險值通報系統、DRG編審系統及中央實驗室等，這些系統皆以病人為中心，維護病人安全，提升醫療照護品質而建立。
3、做得夠好嗎？
執行日常管理與目標管理檢討會。
4、做的成果為何？
實施成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。
（2）資訊開發與應用
A成立中央實驗室整合五院區四縣市之實驗室，整合五家醫院超過一萬種的代碼。
B. 採用作業系統級安全管理機制防止非法用戶入侵，資料庫級安全機制限制用戶的非法資料修改或刪除，以及應用程式級安全機制，限制用戶的進行應用操作，並採備份方式，以保證資訊系統的安全性。
3、做得夠好嗎？
執行日常管理與目標管理檢討會。
4、做的成果為何？
實施成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。
（3）知識管理
A.蒐集國內外的研究成果與論文資料分專題輸入資料檔，使資料處備用狀態。
B.建立知識創造、分享、擴散與移轉的作業程序書。
3、做得夠好嗎？
執行日常管理與目標管理檢討會。
4、做的成果為何？
實施成果須反應在〔7.4組織效益成果〕中。
（七）總體經營績效
1. 做什麼？
至少需做：（1）病人與其他顧客滿意成果、（2）市場成果、（3）人力資源成果、（4）組織效益成果、（5）財務成果、（6）創新與社會評價成果。
2、做的成果為何？
（1）病人與其他顧客滿意成果
諸如：醫師服務態度滿意度、病房護士態度滿意度、門診櫃臺人員服務態度滿意度、住院滿意度、門診滿意度、民眾意見反應率、內部顧客滿意度、顧客抱怨處理…等。
（2）市場成果
諸如：歷年門診服務量、急診服務量、歷年住院人日服務量、總住院人次比較、歷年平均佔床率、手術人次比較、洗腎人次比較、門診體檢人次比較、總轉診量之統針、長期照護家數統計…等。
（3）人力資源成果
A. 諸如：員工離職率、人事費佔率、各市立醫院人事費佔醫收比率比較、歷年學位進修人次、醫師病床比、加護病房專任護理人員病床比、住院醫師病床比、主治醫師病床比、護理人員病床比、專任主治醫師平均每班工作時數統計、急診專科主治醫師比率…等。
B. 諸如：每人每年教育訓練平均費用、每人每年平均教育訓練時數、員工學術研究件數(含論文、學術研究發表等)。
（4）組織效益成果
諸如：病床佔床率、院內感染率、缺貨率、錯料率、急診病人平均候診時間、門診處方調劑錯誤率、粗死亡率、歷年平均衛材周轉率、全人整合性醫療照護服務、傷口整合照護服務…等。
（5）財務成果
諸如：每月平均損益比較、醫療收入預算與決算數比較、用人費用創造醫療總收入之倍數、公務補助佔醫療收入比（公）、每一元人事補助費所創造之醫療收入（公）…等。
（6）創新與社會評價成果
A.諸如：醫療創新、行政創新、技術創新、設備創新、…等統計。
B.代表符合誠信正直與社會責任成果的表現，諸如：環境保護、能源節約、衛生安全維護、社區義診、社區衛教、社區營造、志工服務、重視弱勢團體、居家照護、支援建順安養中心、心路社會福利機構…等統計，以及社會公益活動所獲得的一些優良形象榮譽及/或感謝狀（函）。
四、結語
以上所述「做什麼？」--Plan，「如何做？」--Do，「做得夠好嗎？」--Check，及「做的成果為何？」--Action，由此四者構成PDCA持續改進管理循環實務運作機制。醫療組織經營者，若能將這種運作機制，落實到「卓越經營績效模式」管理關鍵項目，並結合「品質團體獎自我評鑑表」之使用，不斷地檢討改進，必能達到經營績效提升的結果。
＊本文發表於96/08《品質月刊》
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參考資料
1. 邱文達主編，《醫院品質實務管理》，合記，2003
2. 邱文達，＜建構以病人為中心的醫療品質服務＞，品質月刊，40卷9期
3. 曾倫崇，＜如何提昇台灣目前醫療服務品質＞，品質月刊，34卷11期
4. 丁汶谷，＜施行「臨床生化院際品質管制」芻議＞品質月刊，23卷6期
5. 范碧玉、倪嘉慧、洪麓文、張明月、朱樹勳，＜台大醫院的醫療品管作業＞品質月刊，32卷12期
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