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肝炎簡介:

人類的病毒性肝炎共有Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ等五種，其中最常見的是Ａ、Ｂ、Ｃ型肝炎

認識A、B、C型肝炎

 Ａ型肝炎

•  傳染途徑：

  所謂「病從口入」正是Ａ型肝炎的最佳寫照。急性Ａ型肝炎病患的糞便含有大量Ａ型肝炎病毒，被糞便汙染的水源、食物就可能感染沒有抵抗力的民眾。

• 臨床表現:

A型肝炎病毒進入人體後，約經過二至六星期的潛伏期，然後可能引發急性肝炎，患者可能會噁心、厭食、倦怠、黃疸、發燒、上腹部疼痛。有很多人感染後沒有症狀，尤其年紀越小的人，感染A型肝炎症狀越輕。患了A型 肝炎，多數會痊癒產生抗體，而對此病毒具有抵抗力，並且不會變成慢性肝炎、肝硬化或肝癌等後遺症，只有極少數的人會發生猛爆性肝炎而死亡。

• 預防方法:

  預防Ａ型肝炎傳染的最佳方式就是注重飲食及飲水的衛生。若是不得不前往Ａ型肝炎的疫區，而且自己沒有保護性的 IgG Anti-HAV抗體，最好在啟程前七天注射Ａ型肝炎疫苗。

  B型肝炎

• 傳染途徑：

經由血液、體液、生殖液等等。其傳染方式則分兩種：垂直傳染及水平傳染。垂直傳染就是由上一代傳給下一代，也就是帶原的媽媽傳給小孩，在什麼時候傳染的？不是在懷孕時，而是在生產過程中媽媽的血液污染到小孩身上的傷口，使得病毒進入小孩的體內，小孩體內就帶有病毒，很容易變成慢性帶原者。水平傳染則是在成長過程中，受到周遭環境種種因素(例如打針)之影響而感染到B型肝炎病毒。

• 什麼是Ｂ型肝炎的帶原者？

  B型肝炎表面抗原(HBsAg)持續存留在血清中六個月以上，則稱為B型肝炎病毒的「慢性帶原者」。

  臨床表現:
  • 健康帶原者：就是肝功能正常，且腹部超音波檢查也正常。
  • 慢性肝炎：GPT指數不正常，GPT的值會有上上下下的起伏。肝硬化：有部份的肝硬化病人可從肝功能看出肝硬化的蛛絲馬跡，不過仍須靠腹部超音波或肝穿刺來加以確認。
  • 併發肝癌：須要檢驗血中胎兒蛋白及腹部超音波檢查。
• 預防方法:
  • 避免不必要的輸血、打針、針灸、穿耳洞、刺青、共用牙刷、共用刮鬍刀等水平傳染途徑。
  • 注射B型肝炎疫苗: 一般來說，產生的抗體大部分的人會持續終身，但是有部份的人在注射10-15年之後，抗體的量可能太低測不到，但是一但碰到B肝病毒感染，抗體的量又會升高，產生保護作用。因此，若是你曾經打過疫苗卻檢查不出抗體，有可能是你的抗體濃度分泌量隨著時間而變少了。如果真的不放心，再追加一針就可以讓抗體產生出來。

 C型肝炎

• 傳染途徑：

主要是由於輸血。不過所有C型肝炎的病人，不到一半有輸血病史，其他的可能感染途徑包括使用不潔的針頭、針灸、刺青、穿耳洞等。

• 自然病史：

  感染C型肝炎之後，約有70-80%的人會變成慢性C型肝炎。這些患者經過20年後，有20-30%的人會演變成肝硬化，其中每年約有1-4%會併發肝癌。

• 何時應接受治療?

  持續肝功能異常﹝GPT值大於正常上限2倍﹞，血清中存在有C型肝炎病毒之RNA，肝臟組織切片顯示輕度纖維化﹝≧F1﹞及肝炎變化等患者。目前使用干擾素合併雷巴威林﹝Ribavirin﹞療法能夠將血清中的C型肝炎病毒消滅掉，其成功率約50-60%。

•  預防方法:

  目前沒有疫苗注射，因此應避免不必要的打針、輸血、避免共用牙刷、共用刮鬍刀等！

肝膽胃腸疾病之飲食注意事項

亞東紀念醫院內科部肝膽胃腸科主治醫師 林政寬醫師 

中華民族自古就十分重視吃，因此有所謂「民以食為天」之諺語，隨著時代的進步，生活的富足，國人開始要求不只吃得飽，更要吃得巧，對於許多患有消化系統疾病的病友，更是希望能從日常的飲食中「吃出健康」。身為肝膽腸胃科醫師，每日常常會有機會回答許多病友及其家屬們，有關各種飲食注意事項，可見國人對於飲食及疾病治療的重視程度，以下藉由簡單扼要的說明，希望能回答許多有著肝膽腸胃疾病的人之問題。

 食道疾病的飲食：

• 胃食道逆流疾病、逆流性食道炎：

  飲食及生活習慣要調整，忌煙酒、咖啡、巧克力、薄荷、乳酪或辛辣食物。建議飲食包括：高蛋白質、低脂、適度纖維質食物。睡覺時用枕頭將頭抬高，睡前不要吃宵夜。平時不要繫太緊的皮帶，不要暴飲暴食，盡量少量多餐進食，餐後不要立即坐下或躺下，保持輕鬆愉快心情，站一會兒或走一走可幫助胃腸消化。另外肥胖的患者，要考慮減重。

• 食道裂孔疝氣：

餐後勿平躺，勿多食湯汁，少量多餐保健康。

• 食道弛緩不能症：

  避免過冷或過熱等刺激食道黏膜的食物，若體重減輕時，應適時增加熱量和蛋白質食物的攝取。

• 食道腐蝕性傷害：

  急性期須禁食密切觀察可能產生的併發症，在恢復期可實用軟質食物，注意營養的均衡，要避免高纖維食物，以免發生食道阻塞情形。也要避免煙酒、吃辛辣、過燙或過冷的食物。

• 食道狹窄：

  熱量及蛋白質食物要足夠，不宜攝食過多的纖維質食物，以避免更厲害的阻塞，若嚴重到無法從口進食時，須考慮作胃造廔灌食。

胃部疾病的飲食：

• 消化性潰瘍：

  最重要的是避免容易刺激胃酸產生的食物，包括：煙酒、咖啡、茶葉及辛辣的食物，應儘可能減少調味的佐料，以清淡新鮮而衛生的飲食為主。多喝牛奶反而會刺激胃酸產生，因此並不鼓勵。服用消炎止痛藥會破壞胃對酸的防衛機制，除非必要盡量避免。不必要的甜食或巧克力會刺激胃酸分泌。也要盡量減少食用。溫和的蘇打餅乾，是中和胃酸不錯的食物。飲食型態上，三餐要規律定時定量，最好在固定的時間場所用餐，早餐不可不吃，睡前避免吃宵夜。用餐時減少壓力，不要邊做其他事邊吃飯，保持愉快的心情進食，細嚼慢嚥，不要暴飲暴食。急性潰瘍時，注意應以軟質食物為主，症狀明顯時，可考慮少量多餐的型式。

• 上消化道出血：

  出血的急性期須完全禁食，待出血停止後才考慮開始進食。進食一般先由刺激性低的流質食物開始，由開水、糖水、果汁或是運動飲料，進展到稀飯上的米湯、豆漿或是牛奶等，若未再出血或出現食用後不適現象後，則可開始食用稀飯、軟麵包或麵條等，一般會建議吃幾日的軟質食物，以避免較硬的食物顆粒摩擦出血傷口，再度引發出血或是影響傷口癒合。大約三天到一週後就可恢復成正常飲食。若是潰瘍患者，仍須注意前述飲食原則。對於出血後的貧血現象，飲食上可多食含鐵質豐富的食品，包括：豬肝、深綠色蔬菜、豬血、雞血或是豬血糕等。

• 急性胃炎：

  避免一切會刺激胃部的藥物或食物。若是一開始症狀明顯，並不強迫進食，但須補充適當水分及電解質，可考慮飲用運動飲料。待症狀較緩解時，可進食清淡無油膩的食物，如：稀飯配醬瓜、白吐司麵包等，通常一兩週後可恢復成一般正常飲食。

• 消化不良及胃功能障礙：

  飲食上少接觸如：煙、酒、咖啡、茶葉、碳酸飲料及辛辣等刺激性食物，盡量減少攝取豆類及澱粉類會產生較多氣體的食物，避免會改變腸胃蠕動的食物及藥物，如：巧克力、甜食、糯米類、油膩食物，以及抗乙醯膽胺、鈣離子拮抗劑等藥物。可多吃青菜水果，少吃大魚大肉。進食時細嚼慢嚥，不可暴飲暴食，儘可能少量多餐，養成定時定量飲食習慣，睡前避免吃宵夜，最好不要飯後立即工作或運動。另外更要減少工作及生活上的壓力，改善睡眠品質，以最愉快的心情用餐，避免自律神經系統的失調影響到胃腸正常功能。

• 胃癌及胃腫瘤：

  因胃部空間變小，蠕動功能變差，飲食上須少量多餐，避免飽食。選擇容易消化吸收的食物，症狀嚴重時可考慮改吃流質飲食。須補充高蛋白高熱量的食物，以適當的調味刺激患者食慾。若出現潰瘍或是出血時，須配合前述的原則。

腸道疾病的飲食：

• 腹瀉及急性腸炎：

  腹瀉症狀較緩和時，可開始喝開水或是稀釋的運動飲料，補充流失的水分及電解質，若不再腹瀉時，可嘗試進食米湯、稀飯等清淡飲食，需避免含油、肉食或是奶類食品，之後再逐步恢復成正常飲食。

• 乳糖酵素缺乏症：

  因無法吸收乳糖，會造成腹瀉情形。少吃牛奶及乳糖製品的食物，如：乳酪或奶油等。增加對肉、魚、家禽肉類、蛋和不含乳糖之牛奶替代品攝取，以增加食用蛋白質量。也可增加攝取果糖、凍膠質和不含乳糖的甜點，以提高攝取熱量。

• 腸激躁症：

  多吃高纖維飲食，遠離刺激類食物，如：奶製品、巧克力、蛋類和小麥類食物。一天吃二、三十克的纖維素，不僅能促進腸胃蠕動，緩解腸道痙攣。另外減輕壓力，讓心情放鬆也十分重要。

• 大腸憩室症：

  應食含纖維素的食品，避免使用低殘渣性的飲食。若無法忍受高纖維食品時，可用甲基纖維素或洋前子來取代。因高脂肪食物會造成腹部不適，因此建議要攝取低脂飲食。

• 潰瘍性大腸炎：

  因為慢性不定期發作的腹痛與血便，蛋白質會流失，所以食用高蛋白質的食物是必要的，如：魚、肉、蛋類等，也要進食高熱量、適量脂肪，以補充脂肪痢的損失。少量多餐外，也要限制纖維素的攝取，減低對發炎黏膜的進一步傷害。若不能吃蔬菜水果者，必須補充維生素及礦物質。

• 大腸癌及腺瘤性息肉：

  避免西方化的低纖維高脂肪飲食，如：紅肉及飽和脂肪，有報導指出食用貝他胡蘿蔔素與維他命C，可抑制腺瘤性息肉的增殖。

• 慢性便秘：

  宜多吃高纖維素食物，如蔬菜水果類，適度的運動與紓解壓力。養成定時排便的衛生習慣。易脹氣者，盡量減少攝取豆類及澱粉類等食物。

• 痔瘡：

  多喝水，多攝取含纖維質食物，如：蔬菜、水果類或全麥麵包等，預防便秘產生。也要避免熬夜，久站久坐，過度勞累，少喝酒、吃肉類、動物性脂肪及吃辛辣食物，引發症狀加劇。最重要的是養成定時排便的好習慣。

肝臟疾病的飲食

• 脂肪肝：

  戒酒、控制體重及脂肪類與熱量的攝取，對於已累積於肝臟內的過多脂肪，要藉由適度而持之以恆的運動習慣來消耗。

• 慢性肝炎：

  飲食要營養均衡，注意維他命的補充。平時要養成正常作息，不酗酒及不亂服用藥物，定期就醫追蹤肝功能。

• 肝炎發作、肝硬化或肝衰竭：

  依病況輕重度，分期調整飲食。無肝衰竭者，要補充適量的能量和維他命，充足的休息，使肝功能逐漸恢復。若已發生肝昏迷時，要謹慎控制蛋白質攝取量，甚至採取低蛋白飲食。若有體液蓄積或腹水者，更要適當地限制水分及鹽分的攝取。

• 酒精性肝疾病：

  戒酒、充足的熱量攝取及補充維他命。

膽囊及胰臟疾病的飲食：

• 膽囊結石症：

  採用低脂飲食，避免油炸油膩等會引起腹部不適的食物。減少高熱量食物，也要避免長期空腹。多吃蔬菜水果或高纖飲食。維持適當運動習慣，減輕體重。

• 急性膽囊炎：

  急性期應暫時停止進食，等發炎改善時，開始嘗試液態食物，逐步由低脂飲食回復到適量脂肪飲食。

• 急性胰臟炎：

  急性期應禁食，等腹痛已緩解後，才可開始逐步回復飲食，一開始應以清淡的飲食，如：水、果菜汁、去油的湯汁或脫脂牛奶等，少量多餐，再逐步換成稍含油脂的低脂軟質飲食，最後回復到可忍受之正常飲食。

• 慢性胰臟炎：

  一定要戒酒，飲食要減少食物中脂肪的含量，少量多餐，補充適當的維生素，力求營養素及熱量之充足均衡。若有糖尿病時，應嚴密監控血糖值。

癌症病患的飲食：

• 飲食原則：

  鼓勵病患進食，採取少量多餐方式，攝取必要的高熱量、高蛋白及易於吸收的飲食，必要時補充維生素及缺乏的營養素。

• 化學治療時之飲食：

  鼓勵足夠的飲食，避免熱量不足，體重減輕。食物中要注意補充蛋白質及適量維生素，注意水分流失及電解質不平衡。也要促成正常的排便習慣。

• 放射治療時之飲食：

  若唾腺或食道黏膜受到影響，導致吞嚥困難，要注意補充水分，吃流質飲食，避免乾澀需咀嚼的食物，盡可能給予高熱量高蛋白食物。若味覺受到影響時，可加重某些食物味道，如：甜味、鹹味或酸味等，像布丁、蛋糕等高熱量之甜食。若腸胃道黏膜受影響，於急性期應加強食慾之刺激，止吐止瀉，給予高蛋白高熱量及低渣飲食，腹瀉時應給與低乳糖、低脂食品，補充足夠水分、電解質及適量維生素。若數年後應防止發生腸道狹窄，需食用高纖維食物，多吃青菜水果，多喝水，預防便秘。

• 預防癌症飲食：

  足夠的蔬菜，減少高熱量、過多肉類及動物性脂肪，更要減少非必要的食物添加物。食物要新鮮，避免包裝及保存過久的食物。醃漬或燒烤食物少吃，補充適當及足夠的維生素。

消化系統手術後病患的飲食：

• 胃切除後的飲食：

  少量多餐，攝取高蛋白質、適量脂肪與低糖飲食，維持理想體重，補充維生素與鐵質，以防貧血。用餐時以固體食物為主，細嚼慢嚥，減少流質攝取。

• 膽囊切除後的飲食：

  切除膽囊後，腸道要一段時間才能適應，因此要避免油膩及刺激食物，動物性蛋白質及高膽固醇食物的攝取量應減少，而應多吃蔬菜水果及高纖維食物。因脂肪吸收減少，而減少脂溶性維生素及鈣質的吸收，故有需要補充綜合維他命製劑。

• 腸造口後的飲食：

  補充水分及鹽分，若有切除部分小腸造成腹瀉時，要減少食用乳糖，補充中鏈三酸甘油脂及維他命B12。飲食上要注意不要吃會脹氣的食品，或是不易消化的纖維質食品。而有些食物如：玉米、豆類、洋蔥、甘藍、辛辣食物、魚類、抗生素或是某些維他命補充品等，會使造口產生不好的氣味。

• 痔瘡手術後的飲食：

  服用低渣低纖維飲食，減少排便次數及糞便量，使傷口快速復原，避免感染發生。等傷口復原後，可恢復正常飲食，但要含足夠纖維質食物，避免便秘的發生。

• 食道手術後的飲食：

  不抽煙，不喝酒，拒絕咖啡因或是油炸食物。吃飽後多站著，少立即躺下。吃飯時細嚼慢嚥，心情保持愉快。

• 肝臟手術後的飲食：

  補充充足的營養，養成規律的生活作息，要有足夠的休息與睡眠，不喝酒，不吃不必要的藥物。

• 胰臟手術後的飲食：

  避免飲酒及刺激性飲食之攝取，勿暴飲暴食，注意營養均衡，避免高脂肪飲食，也要定期偵測血糖。

《參考文獻》

消化系統疾病的飲食— 
    王德宏教授消化醫學基金會健康文化事業股份有限公司

慢性C型肝炎之最新治療

亞東紀念醫院內科部肝膽胃腸科主治醫師 陳學全醫師

資料顯示，85%的C型肝炎患者有可能演變為慢性C型肝炎，其中20%可能在20年後轉為肝硬化，而慢性C型肝炎之中，有1-5%可能在20年後轉為肝癌，因此，C型肝炎的後果非常嚴重，有設法治療之必要。

治療C型肝炎的目的，是阻止其惡化為肝硬化，乃至於肝癌。因此，治療的對象應該是有可能轉變為肝硬化，肝癌的患者。

從C型肝炎的自然病史來看，未轉變為肝硬化或肝癌之前，先經過慢性肝炎階段。所謂慢性C型肝炎患者，除血液中C型肝炎病毒核糖核酸﹝HCV RNA﹞為陽性以外，肝受損度﹝血清中肝臟轉氨?異常﹞應超過六個月以上。研究資料顯示，肝切片檢查時，有中度以上的炎症反應以及肝門靜脈或橋狀纖維化﹝portal or bridging fibrosis﹞的患者，轉變為肝硬化，肝癌的機率甚高，因此有上述肝組織異常的患者應盡快接受治療。

治療以後，慢性C型肝炎是否有改善，以生化、病毒學及組織學反應為目標。

• 生化反應﹝Biochemical response﹞：以血清中肝臟轉氨?﹝Alanine aminotransferase﹞的濃度變化來評估。
• 病毒學反應﹝Virological response﹞：以反轉錄聚合?連鎖反應﹝Reverse transcription polymerase chain reaction﹞技術，可檢測血清中C型肝炎病毒核糖核酸﹝HCV RNA﹞，亦可支持C型肝炎的診斷。
• 組織學反應﹝Histological Response﹞：用組織學可確認治療前的肝損害度以及治療後的改善。

以上反應又可分為治療結束時反應及持久性反應。因為反應持久，才具有臨床意義，所以持久性反應才是療程中最終目標。

單一干擾素治療

a干擾素本來體內即有，在遇到病毒﹝感冒病毒﹞感染時，體內就通常自然產生a干擾素，以抵抗〝干擾〞這些外來的病原。a干擾素並能幫助身體對抗其他病毒的感染，如B型或C型肝炎病毒。治療慢性C型肝炎時使用的a干擾素，事實上與體內自然生成的a干擾素相同。

a干擾素對治療慢性C型肝炎的作用機轉為：

一：直接抑制病毒的複製；

二：活化增強免疫系統以對抗病毒。

• 標準型干擾素為皮下注射，每週3次，每次3mu單位，療程為期6個月至12個月。長效型干擾素則每週注射1次，療程不變。
• a干擾素6個月療程後，持久性生化反應及病毒學反應只有10-25%及10-12%。而12個月療程後，持久性生化反應可達30-40%，持久性病毒學反應可達15-20%。長效型干擾素之療效比標準型干擾素較高。
• 在有些情況下，a干擾素治療的反應較好。其中，最重要的是血清中C型肝炎病毒核糖核酸﹝HCV RNA﹞低濃度低，病毒基因型2或3，以及無肝硬化現象。其他因素如表一。因此，決定接受干擾素治療之前，也要考慮這些因素。

宿主因素 女性 年輕 感染時間短 組織學 輕度炎症反應 無纖維化或肝硬化 病毒學 血清中C型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA)濃度低 病毒基因型2或3 反應 血清中肝臟轉氨脢提早正常化 血清中C型肝炎病毒(HCV RNA) 提早消失

表一：對a干擾素治療反應較好的因素

• a干擾素的最常見早期副作用為感冒症狀，常出現在用藥約2小時以後，而且可持續一整天。倘若有這些症狀，可在注射前30分鐘服用解熱鎮痛劑，如普拿疼來加以舒緩；繼續接受治療，這些症狀會逐漸消失。其他副作用如表二。嚴重的副作用只有出現在2%的病患。只有10-40%之病患因為副作用而需要減少劑量，只有5-10%的病患因為副作用而需要停止治療。劑量越高，副作用越多。a干擾素的比對禁忌症如表三。

感冒症狀 疲倦、發燒、發冷、肌肉酸痛、關節痛 神經經神症狀 注意力降低、睡眠障礙、精神緊張、憂鬱 其他症狀 嘔吐、腹瀉、頭暈、皮膚癢 體重減輕、短暫性少量掉髮 檢驗數值 血小板、粒性血球、紅血球減少 血中三酸甘油脂增高、尿蛋白

表二：a干擾素常見副作用

嚴重憂鬱症 抽搐 肝硬化併肝功能代償不全 肝硬化併脾臟機能亢進 甲狀腺機能亢進 自體免疫性肝炎 妊娠 血小板減少症 顆粒性血球減少症 貧血 血中自體抗體過高

表三：a干擾素之比對禁忌症

干擾素及Ribavirin合併療程

Ribavirin是核甘同功異質體，腸胃道吸收良好，口服用藥，每日劑量為1000-1200 mg，Ribavirin單一療程對慢性C型肝炎並無幫助。最常見的副作用是溶血性貧血，10-15%的病患會因此而必須減少劑量，其他非特定副作用包括疲倦、憂鬱、失眠、暈眩等。

與a干擾素單一療程比較， a干擾素及ribavirin合併用12個月，持久性生化反應可高達32-50%，持久性病毒學反應可高達31-43%。而ribavirin與長效型干擾素合併之療效比ribavirin與標準型干擾素合併之療效好。

結論

慢性C型肝炎的治療，目前療效並不是很高。但因為慢性C型肝炎的後果非常嚴重，甚至會影響存活率，因此，a干擾素單一或與ribavirin合併療程是值得考慮的治療。

消化性潰瘍

消化性潰瘍是指一群由於胃酸或蛋白酵素等攻擊性因子的破壞而造成上消化道潰瘍性變化的疾病的總稱。

儘管到目前為止學者多支持一個重要的假說一就是消化性潰瘍的產生是因攻擊性因子和胃腸黏膜的防禦機轉兩者的互動關係失去平衡所致。

廣義來說，攻擊性因子包括：

﹝1﹞胃酸及蛋白酵素 ﹝2﹞藥物 ﹝3﹞酒精
﹝4﹞抽煙 ﹝5﹞膽汁逆流
﹝6﹞細菌一如幽門螺旋桿菌
    ﹝ Helicobacter pylori，簡稱 H.P.﹞等。

而防禦性結構則包括：

﹝1﹞黏膜表面黏膜及碳酸氫離子的分泌
﹝2﹞表面細胞膜屏障
﹝3﹞黏膜細胞的更新
﹝4﹞黏膜層血流的供應
﹝5﹞內因性前列腺素的合成等。

依發生部位的不同，主要包括：

﹝1﹞十二指腸潰瘍 ﹝2﹞胃潰瘍。

 十二指腸潰瘍

   一、流行病學

十二指腸潰瘍屬於慢性，具復發性的疾病。一般人口中約有10~15%曾經罹患此病。其中有4/5的病人有復發的經驗，而有1/5患者曾有較明額的併發症，包括：消化道出血、穿孔或幽門狹窄。在過去男性明顯多於女性，可達2：1，但最近十年內，則比例逐漸接近1=1。大多數潰瘍小於1cm，但超過了3cm者也可發生。其自然病史可包括：自發性的癒合和經常反復的發作，當十二指腸潰瘍癒合後，約有60~80%病人於一年內復發，累積有80~90%病人，在兩年內復發。

  二、臨床症狀及表徵

上腹痛是最常見的症狀，但只有約半數患者表現〝典型〞的痛，一種銳利、燒灼感的痛，常有排空、飢餓感。另外的有飽脹、打嗝、溢酸、隱隱作痛、煩惱感等。

痛的強度常因人而異,大多集中於上腹中央，有些則稍偏右或是持續性的痛。痛多發生於進食1.5~3小時後，有時半夜可被痛醒。這種痛常在吃了制酸劑或食物後幾分鐘內解除，而於30~120分鐘後再發。痛的緩解被認為是食物或制酸劑中和胃酸的效果所致。

胃酸會造成十二指腸潰瘍患者的疼痛，則可能經由：

﹝1﹞刺激化學接受器 ﹝2﹞改變胃的蠕動狀況而引

潰瘍痛可延續數日或數週，而後隨著潰瘍的漸癒合而消失。值一提的是，許多患者雖有活動性潰瘍，並沒有症狀，所以十二指腸潰瘍的發生率常被低估。經由一些前瞻性研究，定期用內視鏡檢查來追綜病人的結果發現，有將近半數的再發性潰瘍並沒有症狀且由於潰瘍有反復發作的特性，所以常常變成慢性十二指腸潰瘍，因反復造成瘢痕，導致十二指腸球部變形。

十二指腸潰瘍的併發症包括

1. 上消化道出血：量少時糞便外觀正常，但潛血反應為陽性，同時因長期漏失血液可引起缺鐵性貧血。量多時，則有黑便、吐血、或甚至血便的表現。
2. 十二指腸穿孔﹝perforation﹞:胃腸內的空氣，分祕物及食物殘渣會流至腹腔內造成腹膜炎表現。若位於後方的潰瘍，則可能穿通﹝penetration﹞至胰臟。
3. 胃出口阻塞；會有進食物嘔吐的表現

  三、診斷

在以前上消化道X光鋇劑攝影﹝UGI Series﹞是最常用的診斷潰瘍的工具，但最近則漸被內視鏡檢查﹝簡稱：胃鏡﹞所取代。X光的優點是病人較易接受，因操作時不舒服的程度較輕。缺點則包括：
  (1)操作技巧的依賴性高；
  (2)診斷率較低，只達70~90%，有時只見球部變形，
     不易確定有無活動性潰瘍；
  (3)無法獲得檢體。
至於內視鏡，因具有很多無可替代的優點：
  (1)可直接觀察潰瘍的形狀、大小、部位及活動性、
     可做為治療追蹤的參考、比較；
  (2)可經由生檢﹝biopsy﹞，得到組織檢體，
     以供更進一步的化驗及研究；
  (3)比較表淺性的變化，X光常無法得知，
     但內視鏡則清楚可見。
內視鏡的診斷率雖高，約90~95%，但也有漏失的可能。所以在臨床上懷疑有潰瘍，但X光攝影並未見到潰瘍時，可加做內視鏡，以達到互補的效果。

  四、處理及治療

病人經由內視鏡及X光檢查確定診斷後，在進一步治療前就要完成的處置包括：詳細詢問病史，檢驗HP是否陽性等。病史的詢問包括：以前有無潰瘍病史，其治療與復發的情形如何？家族史；職業及工作狀況；性格、情緒的變化因素；有無誘發或惡化因子存在，如：喝酒、抽煙、使用消炎鎮痛藥﹝NSAIDs﹞，其他嚴重的系統性疾病等。

對十二指腸潰瘍者的治療以內科的藥物治療為主。以下對這些藥物的特性及療效加以分類及描述。

﹝一﹞作用於胃酸分泌以後的藥物

1. 制酸劑：有很多種類，多數都由含有鋁或鎂的化合物，依不同比例混合製戚。其降酸、解痛的效果迅速，可惜效力低且短暫不持久，需不定時且經常大量服用。另一缺點是常引起腹瀉或是便祕﹝含鋁過多﹞。
2. 含鉍的凝膠製劑﹝Colloidal bismuth De -No1﹞：De--Nol主要有兩種作用：可覆蓋在潰瘍表面形成凝膠狀保護層，阻止胃酸的侵犯；較特殊的，它被發現對胃內幽門螺旋桿菌﹝HP﹞有不錯的殺菌效果。目前多數學者認為十二指腸的反復發作和HP有強烈關聯，若能將HP同時清除，則潰瘍癒合後的再發率將顯著降低。多篇研究報告指出：單獨使用De-Nol治癒後，經過一年的追蹤，其潰瘍復發率約30~40%，明顯低於單獨使用制酸劑後復發的70~80%，對HP的清除率，則為30~60%。由於幽門螺旋桿菌HP對很多種抗生素敏感，像amoxici11in、metronidazole、tetracycline等都曾被用來清除此菌。若使用De-Nol加上抗生素一起治療，則效果更佳，對HP的清除率可提高至80~90%以上。值一提的是，若單獨使用抗生素而不加上潰瘍治療劑，則對HP的清除仍有不錯的效果，但對潰瘍的愈合，則沒有明顯的幫助。
3. Sucralfate一是一種含果糖的有機鋁鹽化合物，可和潰瘍的壞死殘渣中的蛋白質成份相接合而較緊密且選擇性的覆蓋在潰瘍表面上。

﹝二﹞作用於胃內壁細胞的藥物

1. H2拮抗劑：此藥作用於壁細胞的H2接受器上，具有強效而較持久的抑制胃酸分泌的作用，對潰瘍的痛及癒合效果迅速。連續治療八週，癒合率達85~90%以上。目前仍是治療十二指腸潰瘍的主流藥品。其缺點為潰瘍復發率很高，若未給病人持續性治療，約有70~80%以上於一年內再發。目前也有研究使用H2拮抗劑加上抗生素去除HP以降低潰瘍的再發率。常用的有：Zantac﹝ranitidine﹞、Tagamet﹝cimetidine﹞、Gaster﹝famotidine﹞等。
2. 氫鉀離子幫浦阻斷劑﹝簡稱PPI﹞：對任何刺激訊息引起的胃酸分泌有抑制作用。效果較H2拮抗劑更強且更持久。連續四週用藥，潰瘍癒合率幾達100%。對H2拮抗劑難治的潰瘍，也有不錯的效果。此藥可能的缺點是，由於制酸作用太強，使胃一天16-20 hr內幾乎都處於幾近無酸的狀態，對胃的正常生理改變較大，不適合使用太長的時間。常用的有：Losec﹝omeprazol﹞，Takepron﹝lansoprazole﹞，最近新使用的Nexium﹝esomeprazole﹞等。
3. 前列腺素合成劑﹝如misoprostol﹞：抑制壁細胞cyclic AMP的生成而達到降低胃酸分泌的效果。此藥廣被認為同時具有細胞保護效益cytoprotection的效果。特別在須長期使用NSAIDs﹝非類固醇性消炎鎮痛藥﹞的病患可同時使用前列腺素合成劑以達保護胃黏膜。

十二指踢潰瘍於下列情況發生峙，就要考慮使用外科手術療法。

• 內科療法無法有效癒合的難治性潰瘍
• 胃出口造成阻塞
• 穿孔發生
• 大量的出血,無法用內科方式有效止血等。

﹝三﹞消化性潰瘍的復發

1. 抗生素Anti-microbial therapy引進前，十二指腸潰瘍癒後的年復發率高達60-80%。
2. 使用三合一療法﹝Triple therapy﹞或二合一療法﹝Dual therapy﹞：即將治療潰瘍藥﹝e.g含鉍的凝膠製劑、H2拮抗劑、氫鉀離子幫浦阻斷劑﹞同時加上抗生素一併治療而將H.P.根除後，十二指腸潰瘍的年復發率下降至10~20%左右﹝H.pylori的根除率達90%﹞。

**消化性潰瘍復發的相關因子  l.抽煙                                    2.男性   3.Age at onset                         4.Long ulcer history 5.使用Aspirin/NSAIDs             6.胃酸分泌過量 7.潰瘍癒合的quality不良         8.H.pylori   ﹝最後兩個因子可能最重要，尤其H.pylori更是key factor﹞

﹝四﹞最近的治療方針一治療潰瘍同時根除﹝eradicate﹞ H.pylori

• 三合一療法(Triple therapy)
  • CBS-based：Amoxicillin500mg+Metronidazole 250mg+CBS 12Omg每天四次，投與2週，而後繼續單獨投與CBS l2Omg qid/ac&hs4週。
  • H2-blocker-based：Amoxicillin500mg qid+Metronidazole 250mg qi.d+H2-blocker﹝潰瘍治療量﹞二週，繼續給予H2-blocker4週。
  • PPI-based：Amoxicillin l gm bid+clarithromycin500mg bid+Omeprazole 2Omg bid 一週，繼續給予Omeprazole 2Omg bid一週至二週。Trjple therapy的regimens相當多，但目前以PPI-based triple therapy較為常用。
• 二合一療法
  • Amoxicillin 500mg qid+Omeprazole 20–40mg q.d.二週，繼續給予Omeprazole 20~4Omg q.d.二週。

 胃潰瘍

  一、流行病學

由於胃潰瘍常常沒有症狀，其確實的盛行率很難評估。一般而言，以60~70歲的年齡層最常見，約比十二指腸潰瘍的好發年紀大20歲男女比例相當接近。近年來發生的病患年齡有下降的傾向。

  二、臨床症狀及表徵

胃潰瘍是一種慢性疾病，而以自然癒合及不斷復發為特點。有近一半的患者可在八週內自然癒合，但若未接受積極治療，也有近50~70%的病人於一年內復發。

上腹痛仍然是胃潰瘍最常見的症狀，相較於十二指腸潰瘍的痛，胃潰瘍的上腹痛則較少典型者，也較不易預測。食物和制酸劑的止痛效果也較不一致。

胃潰瘍引起出血是併發症中最常見到的，約有25%的患者會發生出血。穿孔的情形較少。一旦有出血或穿孔的情形發生，其引起的死亡率較十二指腸潰瘍者要高許多。

  三、診斷：

上消化道X光攝影對胃潰瘍的偵測率可達 90%，主要判讀的重點在於區分潰瘍的良性及惡性﹝即胃癌﹞。一些X光顯影的特點有助於鑑別診斷。屬於惡性潰瘍的參考特徵，通常包括：

(1)潰瘍邊緣不規則且常有內凹的形狀
(2)潰瘍底部不平坦，深淺夾雜
(3)潰瘍周圍有隆起的周堤
(4)潰瘍引起的皺褶無法集中至潰瘍本身旁邊，
   常有斷掉、融合、杵狀肥大、或突然塌陷等形狀。

內視鏡檢查是最好，最重要的診斷方法，可直接觀察潰瘍的大小、型狀、部位及慢性胃炎的變化，同時可做組織切片生檢，確定良性或惡性潰瘍，也可化驗是否有HP存在，及胃黏膜炎性變化或萎縮退化的程度或有合併腸上皮化生現象 ﹝intestinal metaplasia﹞。

  四、處理及治療：

如同十二指腸潰瘍，對胃潰瘍患者須詳細詢問病史，其中包括對個人及家族罹患惡性腫瘤的情形。建議病人避免使用加重潰瘍的食物或藥物， 如煙、酒、NSAIDs等。

對胃潰瘍的治療仍以內科藥物治療為主，所有的藥物大致和治療十二指腸潰瘍的藥物相同。不過胃潰瘍的癒合平均較十二指腸潰瘍者慢，且較大的潰瘍也需花費較長的時間。另外前列腺素合成劑對胃潰瘍的療效比對十二指腸潰瘍的療效好。至於外科手術的時機包括:難治療的潰瘍、有惡性變化的懷疑時、潰瘍的併發症無法用內科治療控制時。

超音波導引下之肝腫瘤治療﹝PEIT、RFA﹞ 術前準備及術後照護原則

-術前準備

• 經由醫師解釋後填寫同意書。
  檢查前評估凝血功能，
      platelet < 50,000/mm3需輸血小板，
      PT延長超過3秒需輸FFP。
• 避免服用影響凝血功能之藥物，
  例如:Aspirin、Warfarin、ticlopidine。
• 檢查前禁食4小時。
• 預定施行RFA者，需刮除兩側大腿之毛髮。

-哪些情況不適合做超音波導引下之肝腫瘤治療

• 無法配合或意識不清楚的病人。
• 凝血功能明顯異常而無法輸血校正者。
  大量腹水之病人。
• 在預定治療位置有局部皮膚感染時。

-術後照護原則

• 檢查後需以砂袋加壓穿刺部位預防出血約二小時，絕
  對臥床休息六小時。
• 量測BP/HR q15min x 1 hour; q30min x 1 hour;
  then q1hr x 4 hours
• 治療後一小時,無任何不適即可進食。
• 檢查後三天內不可提重物，一週內勿做劇烈運動，尤
  其腹部用力的動作。
• 若病患主訴腹部不適，應訪視病患。若輕微疼痛可給
  予止痛藥物，若嚴重疼痛或生命跡象不穩定者，需
  通知原檢查醫師。
• 治療後2日內需抽血追蹤肝功能。

-治療可能發生的併發症

• 局部酒精注射治療—PEIT
   (Percutaneous Ethanol Injection Therapy)
    較常見的是腹部疼痛等輕微併發症，通常幾天內就會好轉。有些人會有輕微發燒、噁心、嘔吐、胸悶或疲倦等狀況。某些對酒精耐受力差的人可能會有頭昏、臉部發熱、發紅、甚至感覺到酒的味道等類似「酒醉」的情形。此外，只有極少數的人﹝<1%﹞可能發生腹腔內出血。
• 射頻燒灼術—RFA
   （Radiofrequency Ablation Therapy） 
   大部分病人接受治療後會有輕微副作用，包括局部疼痛、發燒、及暫時性肝功能指數昇高；少數病患(約5-10%)會有併發症、包括皮下血腫、肝膜下血腫、無症狀胸水、腹水、動靜脈分流、心室顫動、腹膜炎、肝膿瘍、膽道傷害及未適當接地造成皮膚燒傷。而這些較嚴重的併發症，大部分可用內科療法治療，少部分情況需輔以外科治療。

栓塞治療
原理很簡單，就是設法塞住供應肝癌細胞營養的血管，餓死癌細胞。肝臟有很特殊的供血系統，其所需要的營養主要由肝動脈與肝門靜脈兩大血流供應，其中肝動脈所佔了20％，肝門靜脈約佔80％。特別的是，肝癌腫瘤的血流供應，通常都只來自肝動脈，而非肝門靜脈，因此只要有效阻斷肝動脈的血流，就能讓癌細胞因「斷糧」而萎縮壞死。

哪些人適合接受栓塞治療

不適合開刀者，在癌細胞仍未轉移、腫瘤較小、病情許可的情況下，醫師會優先建議病患先接受酒精注射或較新的射頻治療，若不適合，就必須考慮進行栓塞治療。

肝癌患者可接受栓塞治療的條件必須符合肝門靜脈通暢、病情分類屬於肝功能較佳的Child氏分類A與B級，即患者肝功能、黃疸、白蛋白等各項指數都不能太差，病患也不能有嚴重的凝血問題。栓塞治療標的的腫瘤大小以不超過5公分效果最佳。
臨床上還有另一種分類法，直接區分為「代償良好型肝硬化」及「代償不良型肝硬化」兩種。如果出現肝硬化的合併症，如：腹水、肝昏迷、黃疸 等，就屬於「代償不良型肝硬化」，如果沒有症狀就屬於「代償良好型肝硬化」。一般Child氏Ａ期多是代償良好型肝硬化，而Ｂ、Ｃ期多已代償不良了（即腹水嚴重 不可控制、肝昏迷、黃疸指數高、白蛋白營養指數低、凝血功能差囉）。

肝硬化屬於Child氏Ａ期的患者，雖然沒有腹水症狀，但卻可能已經有肝 硬化的併發症－食道靜脈瘤，如果食道靜脈瘤破裂出血，就有可能會出現肝昏迷，所以仍應小心追蹤。

此外，如果肝癌已侵入門靜脈者也比較不適合栓塞，主要是擔心病患如果靜脈血流已經受阻，此時如果又將動脈塞住，血流不足下，肝臟恐怕會負荷不了，會因正常組織缺血壞死，而引發肝衰竭，危及生命。

栓塞治療過程

醫師在為病人做栓塞治療時，會先將導管由鼠蹊部送進股動脈，進行血管攝影，然後進入腹主動脈，然後將導管送到肝內的動脈分支，儘可能接近腫瘤，再經由導管，將抗癌藥物（通常用Adriamycin）與油性顯影劑Lipiodol混合後注射到血管內，接著再將可以堵塞血管的Gelfoam止血棉（Gelfoam經人工剪碎成碎末，大小約1公釐，浸泡於顯影液後使用）經導管送到肝癌的血管內，讓「小巷」與「大馬路」先後堵死，確保動脈血流被完全阻斷，癌細胞無法獲得養份供應，就會逐漸壞死，1次治療時間大約1個小時。

栓塞治療的效果

在栓塞治療上，只要藥劑能深入腫瘤，都能發揮不錯療效，也因此這項治療的技術與經驗很重要，若能儘量將導管送到越接近腫瘤的動脈分支，栓塞的效果越好，成功率越高。但如果肝癌發現較晚，腫瘤已經長出其他畸形的新生血管，且此血管形狀彎曲細小，則導管可能「不得其門而入」，此時就無法施行栓塞治療，必須採用其他的療法。

需要栓塞幾次？視個人病情而異。如果肝臟的左、右葉都有腫瘤，有時必須分開多次治療。治療後休養一段時間，等肝功能恢復後，再進行另外一邊的治療，若兩葉同時做栓塞，因為受影響的肝臟面積較大，引發肝衰竭的風險較高。

栓塞的治療前評估相當重要。栓塞後對肝功能多少會有暫時性影響，因此如果病患本身因嚴重肝硬化、肝炎控制不佳導致肝功能太差，治療後出現併發症的危險性就大幅提高。

術後追蹤 嚴防併發症

近年來由於血管攝影技術與醫療器械的進步，栓塞療法的安全性大幅提高，如果治療前經過審慎評估，事後出現消化道出血、膽囊炎、肝膿瘍、肝衰竭等併發症的比例很低，只有極少數的個案會出現肝衰竭，可說是相當安全的一項治療。

栓塞引發的細菌感染，細菌可能是體內原有的細菌，也可能是手術過程中器械受到污染，嚴重時會引發肝膿瘍。有些病患是因為本來就已有膽管炎，細菌會沿著膽管進入肝內，因為動脈被塞住而逐漸壞死的腫瘤組織，便成了滋養細菌的溫床，細菌在此繁殖引發膿瘍，症狀包括腹部不適、發冷、發熱。

此時可使用抗生素治療，或用穿刺將膿汁引流出來，肝膿瘍發生率很低，唯一旦發現就必須謹慎處理，因為嚴重時會引發危險的敗血症。

栓塞後 仍需持續追蹤

理論上，只要導管能夠伸入到營養肝腫瘤的血管內，栓塞或多或少都會有效果，但療效可能會有不同，一般若導管越近腫瘤，栓塞的效果越好。通常只做1次栓塞，腫瘤很難完全壞死，因此治療後一定要密切追蹤檢查，必要時再做第2次栓塞，以防殘餘的腫瘤又復發。

至於多久會復發？結果往往因人而異，很難一概而論。所謂的「復發」，有時是栓塞沒有完全殺死腫瘤，有時卻是周圍殘存的癌細胞還相當細微，隨著時間又慢慢變大了，形成新的腫瘤。

相對來說，外科手術是切除較大範圍的肝臟，然後等肝臟再生，雖然病患所受的痛苦、風險與併發症較高，不過因為整個連根拔起，周圍看不見的腫瘤也可被一併清除，所以若手術成功，肝癌復發的機率比較低。

不過，如果以單顆的小型肝癌來說，栓塞治療後的5年存活率可達50％，基本上跟用外科手術切除的不相上下，兩者的存活率相當，不過如果腫瘤越大、越多顆，栓塞治療後將來再發的機會也越高，唯即使再復發，只要依醫師指示定期追蹤，儘量早期發現，大部分還是可以再做栓塞，將腫瘤有效控制。

無痛胃鏡大腸鏡之麻醉簡介

摘要

     近年來，大腸癌、胃癌一直高居國人十大癌症的前五名，而最佳的預防之道，就是定期接受胃鏡大腸鏡之檢查。但一般民眾提起胃鏡或大腸鏡檢查，莫不面有難色，甚至退避三舍，而錯失即早發現與治療之良機。隨著麻醉與內視鏡檢查相關技術之進步及民眾對健康檢查品質更高之要求，無痛胃鏡大腸鏡檢查已日趨普及。本文針對無痛胃鏡大腸鏡之麻醉做一扼要介紹。

 關鍵字：胃鏡檢查(gastroscopy) 、大腸鏡檢查(colonoscopy)、清醒鎮靜(conscious sedation)、類嗎啡藥物(opioid)、疼痛指數(pain score)

*臺北榮民總醫院麻醉部住院醫師

**臺北榮民總醫院麻醉部神經麻醉科主任

前言

     胃、大腸內視鏡檢查是診斷胃潰瘍、胃癌、大腸內腫瘤、息肉等病灶最好之工具，相較其他如放射性影像檢查、生化血液分析等有較高之敏感性與特異性。傳統上所有胃鏡大腸鏡檢查幾乎都是在病患清醒的情況下進行，但由於其會引起相當程度之疼痛與不適感，許多病患無法承受這樣之痛苦。因此，現今越來越多胃鏡大腸鏡檢查進行時，在受檢者身體狀況容許下，醫師會給予一些鎮靜劑或止痛劑藉以減輕病患痛苦以利檢查之施行，特別是在於病患身體無恙或進行例行身體檢查時。文獻中記載可以單一或合併使用不同種類之鎮靜及止痛藥物來為病患進行無痛胃鏡大腸鏡檢查，雖然這些藥物各有其優缺點，但皆為麻醉醫師所較熟悉。此外，施行無痛胃鏡大腸鏡檢查危險性雖不高，但並非全無副作用，¹因此許多大醫院均會請麻醉專科醫師來負責此項檢查之麻醉，使得病患檢查之安全與品質皆能獲得最更佳之保障。

內文

 一、無痛胃鏡大腸鏡檢查之國內外現況

雖然在病患可忍受之情況下，胃鏡大腸鏡檢查可以在不給予任何藥物下完成，以德國、日本和芬蘭為例，絕大部分受檢者是在沒有接受任何麻醉藥物下進行。但是由於大腸鏡為高度侵入性(invasive)治療，還是有很多病患會產生相當之疼痛與不適，甚至因而引發心肌梗塞、腦中風等嚴重併發症，故在英國與美國，在病患同意情況下，醫師均廣泛地給予絕大部份受檢者鎮靜劑和止痛藥以減輕其恐懼與痛苦，甚至在法國80%進行大腸鏡檢查之病患均接受全身麻醉。²

過去，在台灣臨床上大部分胃鏡大腸鏡檢查都以作為疾病之診斷和治療為主，健康檢查受檢者所佔之比例並不高，加上以往國內此項麻醉服務因為人力不足、健保不給付及成本考量等因素而並不普及，因此與英美各國比較，台灣無痛胃鏡大腸鏡檢查所佔之比率很低。但是近年來由於民眾越來越重視健康，自費無痛胃鏡大腸鏡檢查已成為新的醫療流行趨勢，許多人會選擇醫療服務品質信譽良好之醫院檢查，加上新的鎮靜麻醉劑及監視器問世，使得麻醉醫師更能運用自如，提供更安全、舒適、人性化之高品質麻醉服務。以台北榮總為例，自去年三月全面開放無痛胃鏡大腸鏡檢查以來，受檢人數已接近1000人次，與北榮傳統大腸鏡檢查人次(約6000人次/年 )比較，比例明顯增加，由於院方大力支持及麻醉部與各相關部科之密切配合，同時因受檢病患滿意度極佳，待今年硬體更新之後，未來服務量倍增將是可預期的，已成為提昇醫院服務品質、增加競爭力之不可或缺服務項目。

二、何謂無痛胃鏡大腸鏡檢查?

     一般來說在無痛胃鏡大腸鏡檢查中使用的麻醉方式為清醒鎮靜(conscious sedation)，³即經由靜脈給予短效之鎮靜及麻醉止痛藥物在胃鏡大腸鏡檢查過程中減少病患焦慮、不安與疼痛，並使病患忘記檢查時之痛楚，此種麻醉方式對病患意識只有輕度的壓抑，故絕大多數病患仍有能力維持本身的呼吸通暢和回應醫師問話，檢查時甚至可做到可親自觀看檢查電視螢幕，內心平靜，不會覺得疼痛難忍，事後神智也很清醒，但就是記不得檢查時的事(antegrade amnesia)，彷彿做了一場夢，絕大部分受檢病患都有很愉快的經驗，滿意度高達95%以上。要達到適當之麻醉需有謹慎、經驗豐富之麻醉醫謢人員及適當之監護器監視，小心逐次地給予藥物，確認病患有足夠的氧合作用(oxygenation)和穩定的血壓、心跳與呼吸。當病患表現昏睡、說話含糊和身體放鬆的時候，即表示已經達到清醒鎮靜的麻醉深度，並不宜再增加藥物之給予。(表一) 麻醉的程度應調整到既安全，病患能舒服完成內視鏡檢查。如此一來，可達到減輕病人焦慮、痛苦、消除檢查時的負面記憶的目的。在講求人性化醫療、病患就醫品質日益提高的時代〝清醒鎮靜〞的無痛胃鏡大腸鏡檢查治療方式似乎逐漸成為潮流。

    麻醉方法之影響因素如下：內視鏡醫師之訓練與偏好、麻醉醫師所能提供之協助、監視器之獲得與成本、不同藥物之獲得與差異性，最重要的是病患的期望與需求。⁴

 三、無痛胃鏡大腸鏡檢查使用監視器之必要性

     根據1994年瑞士Froehlich等學者之回溯性研究⁵指出115,200位病患接受腸胃道內視鏡檢查時，有60%的病患使用鎮靜劑，但只有不到25%的個案使用監視器，其中使用血氧飽和度監測器(oxemetry)只有2.5%，使用心電圖監測者佔0.8%，總共造成與使用鎮靜麻醉藥物有關之併發症發生率為0.10%，其中並沒有因使用鎮靜劑而死亡之病例，故此檢查之罹病率(morbidity)及死亡率(mortality)均很低。此一結果對比高度使用監測器之國家如美國(0.06-0.54%)，並無明顯之差異，所以他們認為在進行腸胃道內視鏡檢查時，即使沒有使用監視生命跡象之監視器，在臨床上發生與鎮靜麻醉有意義相關之併發症並不常見，但尚需進一步做前瞻性研究才能評估監測器之使用與腸胃道內視鏡檢查因給予鎮靜止痛劑產生併發症之關聯性。依作者之見，因為此研究報告已較陳舊，而現今英美各國麻醉相關法令規定只要進行麻醉，就必須具備一些基本監視系統，如血氧飽和度監測器、血壓、心電圖等，以保障病患之安全。國內健康檢查因為自費項目，若有意外併發症產生，更易造成醫療糾紛，需格外小心，故完善監視器之設置不容忽視。

四、麻醉藥物之選擇

     在進行大腸鏡檢查時，疼痛與不適感是無法避免的，這是由於內視鏡對腹膜及附近組織牽扯所引起，不同之醫療單位有不同鎮靜麻醉之方式，其中最常使用為benzodiazepine(BZD)合併類嗎啡(opioid)藥物。

        1.      嗎啡類止痛劑(opiate analgesics)

    相較於過去常用的meperidine (demerol)及fentanyl，新型之嗎啡類藥物(如alfentanil、sufentanil 及ramifentanil)優點為作用更快及有更短之恢復時間。事實上根據文獻報告，嗎啡類止痛劑是內視鏡檢查麻醉最常使用的藥物，主要的原因是，它們具有以下幾個優點：(1)止痛效果極佳，(2)方便靜脈快速注射，(3)短效、恢復迅速，(4)對血壓、心跳影響較小。但需強調的是像較新的嗎啡類藥物，也較易引起呼吸抑制作用，其治療窗口(therapeutic window)較小，使用時需特別謹慎。其它副作用尚包括如噁心、嘔吐及皮膚發癢等。³

       2.      benzodiazepine(BZD)類藥物

   Diazepam(0.1mg/kg)和其他大部份之benzodiazepines一樣具抗焦慮和失憶之效果，但使用於腸胃內視鏡檢查時，卻因為其半衰期長易導致過度鎮靜(over-sedation)，另還有造成靜脈之併發症如靜脈炎(phlebitis)、血栓靜脈炎(thrombophlebitis)和血栓等而不適宜作為常規使用。而劑量0.1 mg/kg使用於年紀大的病患有可能導致過量。

   Midazolam(Dormicum, 0.035-0.07 mg/kg)相較於diazepam有更短之半衰期，不合成具活性之代謝物，較好前驅性(antegrade)之失憶作用，因此被廣泛使用於診斷性、治療性之治療或內視鏡檢查中。合併使用meperidine的情況下，低劑量midazolam(0.03 mg/kg)比較diazepam(0.1 mg/kg)有著類似的結果，如病患之舒適、醫師滿意度評估和併發症機率。

   Flumazenil: 屬imidazobenzodiazepine衍生物，為benzodiazepine作用在中樞GABA接受器之短效競爭性拮抗劑，於midazolam sedation後給予比安慰劑有更好之催醒效果而不會影響失憶之作用。但對改善長期呼吸抑制沒有確定之效果，且有可能導致癲癇、再鎮靜和增加成本之缺點。⁴

3. 其他藥物

   Ketorolac為一非類固醇抗發炎止痛劑(NSAID)，在內視鏡檢查中止痛效果佳且並不會產生呼吸抑制；但其不適用於懷疑或已知有腸胃道出血之病患。

   Propofol(2,6-diisoprophylphenol, Diprivan)為一短效且作用快速之靜脈麻醉藥物，能快速地在肝內結合(conjudation)而代謝，因病患恢復快而常用於門診手術之麻醉，也常用於全身麻醉之誘導(induction)或加護中心病患之鎮靜安眠。Propofol鎮定劑之劑量為0.75-1.0 mg/kg，需要之血中濃度為1.0-2.5 μg/ml。由於明顯之呼吸及心血管系統抑制、注射疼痛、狹小之治療範圍(theurapeutic range)，非麻醉醫師使用之適當性仍備受爭議。^6-8

4. 合併或單獨使用benzodiazepine(BZD)及類嗎啡(opioid)藥物

   Chokhavatia等學者在1993年文獻報告指出，在腸胃道內視鏡檢查時使用midazolam合併mepiridine、fentanyl、sufentanil 或alfentanil，評估

其效果，結果發現midazolam合併mepiridine時，病患舒適程度較高，但鎮靜指數(sedation score)較高，最後結論midazolam合併mepiridine較適用於腸胃內視鏡檢查。但現今台灣較具無痛腸胃道內視鏡檢查經驗之大醫院，例如台北榮總、和信及台大醫院，均採用midazolam合併alfentanil，而且台北榮總均是由麻醉資深主治醫師或主任負責麻醉，安全性、舒適程度及病患滿意度皆非常高。至於單獨使用benzodiazepine類藥物或類嗎啡製劑也有研究報告，一般認為無痛胃鏡檢查使用midazolam即可應付，有些大腸直腸外科醫師也只使用此藥物，但因其無止痛效果，故檢查時仍然有不少病患疼痛難忍，非常不適，只是事後病患遺忘當時檢查的痛苦罷了，故持平而論，依然是合併使用效果較佳。某一些特殊病患，例如腸道非常彎曲、曾經手術沾黏、經常服用鎮定安眠劑、年輕焦慮患者或有酒癮者，檢查時困難度較高，此時可加入少量propofol會較易麻醉成功。但是無痛腸胃道內視鏡檢查麻醉的原則是盡量採用「愈簡單、愈常規的清醒鎮靜配方」愈好，因為許多此類藥物會有加成作用(synergistic effects)，使用的藥物越多，安全性越低，此外麻醉人員也較易熟悉病患對藥物的反應。³

五、副作用和併發症

使用靜脈注射藥物作為內視鏡麻醉，有可能產生不良之心肺副作用機率為15%，包括血氧濃度下降低於90%、心電圖之改變、心跳每分鐘少於50跳或大於100跳、收縮壓<100 mmHg等，尤其合併使用BZD和嗎啡類藥物會增加危險性。心肺併發症之危險因子為：年老、肥胖、肝硬化、低基礎血氧濃度(<95%)、緊急內視鏡檢查、心博過速、冠心病及美國麻醉協會體位分級(ASA) Ⅲ或Ⅳ，²因此嚴重心肺功能不全或危急之病患不建議在檢查中使用麻醉或鎮靜劑藥物。使用鎮靜麻醉藥物在臨床上有意義的併發症機率約為0.10%，甚少在胃腸內視鏡檢查中因使用鎮靜麻醉而死亡之案例。為了增加安全性，所有藥物在提供足夠之舒適和協助檢查進行下應盡量減少使用量；於檢查室或恢復室內應備妥急救藥物和設備，包括naloxone(opioid antagonist)和flumazenil(benzodiazepine antagonist)。

 結論

     無痛大腸鏡檢查中使用靜脈鎮靜麻醉，不管是否合併嗎啡類止痛劑，已有日漸普及之趨勢。雖然臨床上有意義之併發症仍不多，但慎選病患和藥物、小心地分次給藥(tiration)、及警覺地監視病患狀況(包括臨床之表現及監視器)，都可增進病患的安全與麻醉的效果，尤其重要的是必須有專業麻醉醫師的參與^9-10。

表1 Benzodiazepine作用

 胃鏡檢查

　大部分的人聽到要做胃鏡檢查時，就會退避三舍。其實不論是做上消化道的疾病診斷，或是健康檢查，胃鏡檢查都是非常重要的。國人的生活日趨緊張，罹患胃腸病及胃癌的人數也節節升高。因此，胃鏡檢查也值得民眾進一步的認識。

胃鏡檢查是怎麼一回事？

　胃鏡檢查的全名為「上消化道內視鏡檢查」，它是利用一條直徑約一公分的黑色塑膠包裹導光纖維的細長管子，前端裝有內視鏡由嘴中伸入受檢者的食道→胃→十二指腸，藉由光源器所發出之強光，經由導光纖維可使光轉彎，讓醫師從另一端清楚地觀察上消化道內各部位的健康狀況。必要時，可由胃鏡上的小洞伸入夾子做切片檢查。全程檢查時間約10分鐘，若做切片檢查，則需20至30分鐘。

胃腸疾病的緝兇好手

　胃鏡檢查能很清楚的看出上消化道之疾病，如食道炎、胃炎、食道潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃息肉、食道癌或胃癌等，其診斷效果十分可靠。因此，下腹部不舒服達7天以上、解黑便、曾患消化性潰瘍或有胃癌家族病史者，應定期接受胃鏡檢查；而40歲以上者接受健檢時，也應加作胃鏡檢查。但若食道異常胃鏡無法順利通過或患有心肌梗塞、嚴重肺疾者，及完全不願合作者，則無法受檢。

胃鏡檢查真的那麼可怕嗎？

　如果瞭解檢查過程及有事前與事後的準備，就不再心生畏懼。

事前準備　檢查前至少8小時不得進食、進水，食物在胃中易影響醫師的診斷，並且易促發受檢者噁心嘔吐。為了減少喉嚨的不適，醫護人員會在檢查前3分鐘，在受檢者喉頭噴麻醉劑。

檢查過程　先換上寬鬆衣物，採左側臥姿，雙腿微曲。當醫師把胃鏡由受檢者口中所含的塑膠器伸入時，應全身放鬆，稍做吞嚥動作，使胃鏡順利通過喉嚨進入食道。在通過喉嚨時會有數秒感覺疼痛、想嘔吐，這是胃鏡檢查時較不舒服的時刻。

　當醫師在做診斷時，不要做吞嚥動作，而應改由鼻子吸氣，口中緩緩吐氣，以便檢查順利完成。有些人會因空氣隨管子進入胃中，而感覺脹氣、噁心。如果感覺疼痛不適，請向醫護人員打個手勢，千萬別抓住管子或發出聲音。

事後處理　檢查後1至2小時內勿進食，若喉嚨沒有感覺不舒服，可先喝水；若無嗆到，就可先進食軟性食物，以免粗糙食物使食道或胃造成出血。有些人會有短暫的喉嚨痛、異物感，通常1至2天就可恢復。

　技術熟練的醫師，不但可使受檢者不受累，並且診斷結果也較精確，所以檢查前應慎選有經驗的醫師。套句醫師們經常給作胃鏡檢查者的一句忠言：給醫師10分鐘，換來健康與安心。的確，接受胃鏡檢查沒有想像中的可怕，而且非常值得。

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