中區聯醫病理中心

常見皮膚腫瘤病理診斷級數申報給付~
病理報告診斷級數通則(級數以腫瘤性質做區分,不以腫瘤大小)



 

黃忠勇診所:http://jungyun.myweb.hinet.net/
大腸直腸外科~台中市南屯區永春東路337號 04-24730117 無痛大腸鏡檢查/痔瘡/息肉切除/臉及皮膚腫瘤手術醫療服務  


 

 

 
手術費申報通則：

一、各特約醫院實施手術,可申報「手術費」及「手術一般材料費」。

二、各項「手術費」依各節所定點數計算之。「手術費」包括術前皮膚剃薙預備與刷手消毒等費用在內。

三、各項手術所需之「手術一般材料費」均依本節所定點數之53％計算之。包括：手術中使用之敷料，各類縫合線、刀片、外用消毒藥劑及生理鹽水、開刀巾、一般材料與器械折舊等費用在內。需用及特殊治療材料者，依第八部特殊材料相關規定申報。

四、各項所定點數均包括表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉等之費用。如使用特殊藥劑或特殊治療材料或其他麻醉時，得另加算申報。

五、同一手術野內之對稱器官，除有特殊規定者外，係指兩側之手術費用。

六、同一手術野或同一病巢內，同時做兩種以上手術時，或依病情可同時手術，而未同時施行者，依下列規定辦理：

(一)經同一刀口施行之多項手術，第一項手術（支付點數較高者）按其所定點數申報，第二項手術（支付點數次高者）按其所定點數之一半計算;其餘不計。其餘附帶施行之手術則不另計算。

(二)經不同刀口施行同類手術或兩側性手術，其第一項或一側手術依其所定支付點數計算；第二項或另側手術，依其所定支付點數之一半計算；第三項手術依其所定支付點數之五分之一計算，其餘不計。

(三)經不同刀口施行多項不同類手術時，第一項及第二項均依其所定支付點數計算；第三項依其所定支付點數之三分之一計算，其餘不計。

(四)經同一刀口施行手術時，附加非治療必須之其他手術，不另給付。本條所稱同一手術野或同一病巢，係指在同一手術區內，有不同器官，因同一病灶影響，須同時手術者，不同刀口，係指一病灶需由不同刀口，使能將病灶清除、修復者，同類手術，係指手術項目列在本支付標準表之手術章中同項內之各手術項屬之（如第二部第二章第七節第一項皮膚之各項手術 62001C-62063B，均依同類手術項目計費，其餘類推）。

七、凡為達手術最終目的過程中之各項切開、剝離、摘除、吻合、切片、縫合、灌洗等，附帶之手術及處置，雖為本標準表所列項目亦不得視為副手術另報。

八、因第一次手術所引起併發症之手術，依其所定支付點數之一半計算之，並僅計算一項；但第一次手術在他院者不受限制。

九、手術開始後，如因患者病況發生變化而中止者，按已實施之步驟最近似之手術項目申報。

十、凡門診可行之小手術，不得住院。

十一、急診病人因緊急傷病而必需立即手術者，其「手術費」得按本節所定點數加算30％，但「手術一般材料費」不得另按比例加算。

十二、實施本節之各項手術之病患年齡未滿六個月者，所實施之診療項目點數，依表定點數加計百分之六十（若同時符合緊急傷病必須立即手術者，依表定點數加計百分之九十）；年齡在六個月以上但未滿二歲者，所實施之診療項目點數，依表定點數加計百分之三十（若同時符合緊急傷病必須立即手術者，依表定點數加計百分之六十）；年齡在二歲至六歲者依表定點數加計百分之二十（若同時符合緊急傷病必須立即手術者，依表定點數加計百分之五十）；但「手術一般材料費 」不得另按比例加算。

專科醫師診察費加成

申報費用年月：101年10月01日起

基層院所申報【不分科別、非婦外兒科專科醫師】、申報 3歲以下兒童、各階段門診合理量、診察費加成  20%

基層院所申報【婦科、外科專科醫師】3歲以上、只有第一階段、每日25人次以下門診合理量、診察費加成  9% 

基層院所申報【婦科、外科專科醫師】如為 3歲以下兒童、只有第一階段、每日25人次以下門診合理量、診察費加成  29% 

基層院所申報【婦科、外科專科醫師】如為 3歲以下兒童、第二階段含以後門診合理量、診察費加成  20% 

基層院所申報  【兒科專科醫師】6歲以上、只有第一階段、每日25人次以下門診合理量、診察費加成  3% 

基層院所申報  【兒科專科醫師】如為 6歲以下兒童、只有第一階段、每日25人次以下門診合理量、診察費加成  23% 

基層院所申報  【兒科專科醫師】如為 6歲以下兒童、第二階段含以後門診合理量、診察費加成  20% 

※山地離島地區，與以上加成算法一樣，第一階段人次改成、每日50人次以下 、門診合理量計算。

肝炎簡介:

人類的病毒性肝炎共有Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ等五種，其中最常見的是Ａ、Ｂ、Ｃ型肝炎

認識A、B、C型肝炎

 Ａ型肝炎

•  傳染途徑：

  所謂「病從口入」正是Ａ型肝炎的最佳寫照。急性Ａ型肝炎病患的糞便含有大量Ａ型肝炎病毒，被糞便汙染的水源、食物就可能感染沒有抵抗力的民眾。

• 臨床表現:

A型肝炎病毒進入人體後，約經過二至六星期的潛伏期，然後可能引發急性肝炎，患者可能會噁心、厭食、倦怠、黃疸、發燒、上腹部疼痛。有很多人感染後沒有症狀，尤其年紀越小的人，感染A型肝炎症狀越輕。患了A型 肝炎，多數會痊癒產生抗體，而對此病毒具有抵抗力，並且不會變成慢性肝炎、肝硬化或肝癌等後遺症，只有極少數的人會發生猛爆性肝炎而死亡。

• 預防方法:

  預防Ａ型肝炎傳染的最佳方式就是注重飲食及飲水的衛生。若是不得不前往Ａ型肝炎的疫區，而且自己沒有保護性的 IgG Anti-HAV抗體，最好在啟程前七天注射Ａ型肝炎疫苗。

  B型肝炎

• 傳染途徑：

經由血液、體液、生殖液等等。其傳染方式則分兩種：垂直傳染及水平傳染。垂直傳染就是由上一代傳給下一代，也就是帶原的媽媽傳給小孩，在什麼時候傳染的？不是在懷孕時，而是在生產過程中媽媽的血液污染到小孩身上的傷口，使得病毒進入小孩的體內，小孩體內就帶有病毒，很容易變成慢性帶原者。水平傳染則是在成長過程中，受到周遭環境種種因素(例如打針)之影響而感染到B型肝炎病毒。

• 什麼是Ｂ型肝炎的帶原者？

  B型肝炎表面抗原(HBsAg)持續存留在血清中六個月以上，則稱為B型肝炎病毒的「慢性帶原者」。

  臨床表現:
  • 健康帶原者：就是肝功能正常，且腹部超音波檢查也正常。
  • 慢性肝炎：GPT指數不正常，GPT的值會有上上下下的起伏。肝硬化：有部份的肝硬化病人可從肝功能看出肝硬化的蛛絲馬跡，不過仍須靠腹部超音波或肝穿刺來加以確認。
  • 併發肝癌：須要檢驗血中胎兒蛋白及腹部超音波檢查。
• 預防方法:
  • 避免不必要的輸血、打針、針灸、穿耳洞、刺青、共用牙刷、共用刮鬍刀等水平傳染途徑。
  • 注射B型肝炎疫苗: 一般來說，產生的抗體大部分的人會持續終身，但是有部份的人在注射10-15年之後，抗體的量可能太低測不到，但是一但碰到B肝病毒感染，抗體的量又會升高，產生保護作用。因此，若是你曾經打過疫苗卻檢查不出抗體，有可能是你的抗體濃度分泌量隨著時間而變少了。如果真的不放心，再追加一針就可以讓抗體產生出來。

 C型肝炎

• 傳染途徑：

主要是由於輸血。不過所有C型肝炎的病人，不到一半有輸血病史，其他的可能感染途徑包括使用不潔的針頭、針灸、刺青、穿耳洞等。

• 自然病史：

  感染C型肝炎之後，約有70-80%的人會變成慢性C型肝炎。這些患者經過20年後，有20-30%的人會演變成肝硬化，其中每年約有1-4%會併發肝癌。

• 何時應接受治療?

  持續肝功能異常﹝GPT值大於正常上限2倍﹞，血清中存在有C型肝炎病毒之RNA，肝臟組織切片顯示輕度纖維化﹝≧F1﹞及肝炎變化等患者。目前使用干擾素合併雷巴威林﹝Ribavirin﹞療法能夠將血清中的C型肝炎病毒消滅掉，其成功率約50-60%。

•  預防方法:

  目前沒有疫苗注射，因此應避免不必要的打針、輸血、避免共用牙刷、共用刮鬍刀等！

肝膽胃腸疾病之飲食注意事項

亞東紀念醫院內科部肝膽胃腸科主治醫師 林政寬醫師 

中華民族自古就十分重視吃，因此有所謂「民以食為天」之諺語，隨著時代的進步，生活的富足，國人開始要求不只吃得飽，更要吃得巧，對於許多患有消化系統疾病的病友，更是希望能從日常的飲食中「吃出健康」。身為肝膽腸胃科醫師，每日常常會有機會回答許多病友及其家屬們，有關各種飲食注意事項，可見國人對於飲食及疾病治療的重視程度，以下藉由簡單扼要的說明，希望能回答許多有著肝膽腸胃疾病的人之問題。

 食道疾病的飲食：

• 胃食道逆流疾病、逆流性食道炎：

  飲食及生活習慣要調整，忌煙酒、咖啡、巧克力、薄荷、乳酪或辛辣食物。建議飲食包括：高蛋白質、低脂、適度纖維質食物。睡覺時用枕頭將頭抬高，睡前不要吃宵夜。平時不要繫太緊的皮帶，不要暴飲暴食，盡量少量多餐進食，餐後不要立即坐下或躺下，保持輕鬆愉快心情，站一會兒或走一走可幫助胃腸消化。另外肥胖的患者，要考慮減重。

• 食道裂孔疝氣：

餐後勿平躺，勿多食湯汁，少量多餐保健康。

• 食道弛緩不能症：

  避免過冷或過熱等刺激食道黏膜的食物，若體重減輕時，應適時增加熱量和蛋白質食物的攝取。

• 食道腐蝕性傷害：

  急性期須禁食密切觀察可能產生的併發症，在恢復期可實用軟質食物，注意營養的均衡，要避免高纖維食物，以免發生食道阻塞情形。也要避免煙酒、吃辛辣、過燙或過冷的食物。

• 食道狹窄：

  熱量及蛋白質食物要足夠，不宜攝食過多的纖維質食物，以避免更厲害的阻塞，若嚴重到無法從口進食時，須考慮作胃造廔灌食。

胃部疾病的飲食：

• 消化性潰瘍：

  最重要的是避免容易刺激胃酸產生的食物，包括：煙酒、咖啡、茶葉及辛辣的食物，應儘可能減少調味的佐料，以清淡新鮮而衛生的飲食為主。多喝牛奶反而會刺激胃酸產生，因此並不鼓勵。服用消炎止痛藥會破壞胃對酸的防衛機制，除非必要盡量避免。不必要的甜食或巧克力會刺激胃酸分泌。也要盡量減少食用。溫和的蘇打餅乾，是中和胃酸不錯的食物。飲食型態上，三餐要規律定時定量，最好在固定的時間場所用餐，早餐不可不吃，睡前避免吃宵夜。用餐時減少壓力，不要邊做其他事邊吃飯，保持愉快的心情進食，細嚼慢嚥，不要暴飲暴食。急性潰瘍時，注意應以軟質食物為主，症狀明顯時，可考慮少量多餐的型式。

• 上消化道出血：

  出血的急性期須完全禁食，待出血停止後才考慮開始進食。進食一般先由刺激性低的流質食物開始，由開水、糖水、果汁或是運動飲料，進展到稀飯上的米湯、豆漿或是牛奶等，若未再出血或出現食用後不適現象後，則可開始食用稀飯、軟麵包或麵條等，一般會建議吃幾日的軟質食物，以避免較硬的食物顆粒摩擦出血傷口，再度引發出血或是影響傷口癒合。大約三天到一週後就可恢復成正常飲食。若是潰瘍患者，仍須注意前述飲食原則。對於出血後的貧血現象，飲食上可多食含鐵質豐富的食品，包括：豬肝、深綠色蔬菜、豬血、雞血或是豬血糕等。

• 急性胃炎：

  避免一切會刺激胃部的藥物或食物。若是一開始症狀明顯，並不強迫進食，但須補充適當水分及電解質，可考慮飲用運動飲料。待症狀較緩解時，可進食清淡無油膩的食物，如：稀飯配醬瓜、白吐司麵包等，通常一兩週後可恢復成一般正常飲食。

• 消化不良及胃功能障礙：

  飲食上少接觸如：煙、酒、咖啡、茶葉、碳酸飲料及辛辣等刺激性食物，盡量減少攝取豆類及澱粉類會產生較多氣體的食物，避免會改變腸胃蠕動的食物及藥物，如：巧克力、甜食、糯米類、油膩食物，以及抗乙醯膽胺、鈣離子拮抗劑等藥物。可多吃青菜水果，少吃大魚大肉。進食時細嚼慢嚥，不可暴飲暴食，儘可能少量多餐，養成定時定量飲食習慣，睡前避免吃宵夜，最好不要飯後立即工作或運動。另外更要減少工作及生活上的壓力，改善睡眠品質，以最愉快的心情用餐，避免自律神經系統的失調影響到胃腸正常功能。

• 胃癌及胃腫瘤：

  因胃部空間變小，蠕動功能變差，飲食上須少量多餐，避免飽食。選擇容易消化吸收的食物，症狀嚴重時可考慮改吃流質飲食。須補充高蛋白高熱量的食物，以適當的調味刺激患者食慾。若出現潰瘍或是出血時，須配合前述的原則。

腸道疾病的飲食：

• 腹瀉及急性腸炎：

  腹瀉症狀較緩和時，可開始喝開水或是稀釋的運動飲料，補充流失的水分及電解質，若不再腹瀉時，可嘗試進食米湯、稀飯等清淡飲食，需避免含油、肉食或是奶類食品，之後再逐步恢復成正常飲食。

• 乳糖酵素缺乏症：

  因無法吸收乳糖，會造成腹瀉情形。少吃牛奶及乳糖製品的食物，如：乳酪或奶油等。增加對肉、魚、家禽肉類、蛋和不含乳糖之牛奶替代品攝取，以增加食用蛋白質量。也可增加攝取果糖、凍膠質和不含乳糖的甜點，以提高攝取熱量。

• 腸激躁症：

  多吃高纖維飲食，遠離刺激類食物，如：奶製品、巧克力、蛋類和小麥類食物。一天吃二、三十克的纖維素，不僅能促進腸胃蠕動，緩解腸道痙攣。另外減輕壓力，讓心情放鬆也十分重要。

• 大腸憩室症：

  應食含纖維素的食品，避免使用低殘渣性的飲食。若無法忍受高纖維食品時，可用甲基纖維素或洋前子來取代。因高脂肪食物會造成腹部不適，因此建議要攝取低脂飲食。

• 潰瘍性大腸炎：

  因為慢性不定期發作的腹痛與血便，蛋白質會流失，所以食用高蛋白質的食物是必要的，如：魚、肉、蛋類等，也要進食高熱量、適量脂肪，以補充脂肪痢的損失。少量多餐外，也要限制纖維素的攝取，減低對發炎黏膜的進一步傷害。若不能吃蔬菜水果者，必須補充維生素及礦物質。

• 大腸癌及腺瘤性息肉：

  避免西方化的低纖維高脂肪飲食，如：紅肉及飽和脂肪，有報導指出食用貝他胡蘿蔔素與維他命C，可抑制腺瘤性息肉的增殖。

• 慢性便秘：

  宜多吃高纖維素食物，如蔬菜水果類，適度的運動與紓解壓力。養成定時排便的衛生習慣。易脹氣者，盡量減少攝取豆類及澱粉類等食物。

• 痔瘡：

  多喝水，多攝取含纖維質食物，如：蔬菜、水果類或全麥麵包等，預防便秘產生。也要避免熬夜，久站久坐，過度勞累，少喝酒、吃肉類、動物性脂肪及吃辛辣食物，引發症狀加劇。最重要的是養成定時排便的好習慣。

肝臟疾病的飲食

• 脂肪肝：

  戒酒、控制體重及脂肪類與熱量的攝取，對於已累積於肝臟內的過多脂肪，要藉由適度而持之以恆的運動習慣來消耗。

• 慢性肝炎：

  飲食要營養均衡，注意維他命的補充。平時要養成正常作息，不酗酒及不亂服用藥物，定期就醫追蹤肝功能。

• 肝炎發作、肝硬化或肝衰竭：

  依病況輕重度，分期調整飲食。無肝衰竭者，要補充適量的能量和維他命，充足的休息，使肝功能逐漸恢復。若已發生肝昏迷時，要謹慎控制蛋白質攝取量，甚至採取低蛋白飲食。若有體液蓄積或腹水者，更要適當地限制水分及鹽分的攝取。

• 酒精性肝疾病：

  戒酒、充足的熱量攝取及補充維他命。

膽囊及胰臟疾病的飲食：

• 膽囊結石症：

  採用低脂飲食，避免油炸油膩等會引起腹部不適的食物。減少高熱量食物，也要避免長期空腹。多吃蔬菜水果或高纖飲食。維持適當運動習慣，減輕體重。

• 急性膽囊炎：

  急性期應暫時停止進食，等發炎改善時，開始嘗試液態食物，逐步由低脂飲食回復到適量脂肪飲食。

• 急性胰臟炎：

  急性期應禁食，等腹痛已緩解後，才可開始逐步回復飲食，一開始應以清淡的飲食，如：水、果菜汁、去油的湯汁或脫脂牛奶等，少量多餐，再逐步換成稍含油脂的低脂軟質飲食，最後回復到可忍受之正常飲食。

• 慢性胰臟炎：

  一定要戒酒，飲食要減少食物中脂肪的含量，少量多餐，補充適當的維生素，力求營養素及熱量之充足均衡。若有糖尿病時，應嚴密監控血糖值。

癌症病患的飲食：

• 飲食原則：

  鼓勵病患進食，採取少量多餐方式，攝取必要的高熱量、高蛋白及易於吸收的飲食，必要時補充維生素及缺乏的營養素。

• 化學治療時之飲食：

  鼓勵足夠的飲食，避免熱量不足，體重減輕。食物中要注意補充蛋白質及適量維生素，注意水分流失及電解質不平衡。也要促成正常的排便習慣。

• 放射治療時之飲食：

  若唾腺或食道黏膜受到影響，導致吞嚥困難，要注意補充水分，吃流質飲食，避免乾澀需咀嚼的食物，盡可能給予高熱量高蛋白食物。若味覺受到影響時，可加重某些食物味道，如：甜味、鹹味或酸味等，像布丁、蛋糕等高熱量之甜食。若腸胃道黏膜受影響，於急性期應加強食慾之刺激，止吐止瀉，給予高蛋白高熱量及低渣飲食，腹瀉時應給與低乳糖、低脂食品，補充足夠水分、電解質及適量維生素。若數年後應防止發生腸道狹窄，需食用高纖維食物，多吃青菜水果，多喝水，預防便秘。

• 預防癌症飲食：

  足夠的蔬菜，減少高熱量、過多肉類及動物性脂肪，更要減少非必要的食物添加物。食物要新鮮，避免包裝及保存過久的食物。醃漬或燒烤食物少吃，補充適當及足夠的維生素。

消化系統手術後病患的飲食：

• 胃切除後的飲食：

  少量多餐，攝取高蛋白質、適量脂肪與低糖飲食，維持理想體重，補充維生素與鐵質，以防貧血。用餐時以固體食物為主，細嚼慢嚥，減少流質攝取。

• 膽囊切除後的飲食：

  切除膽囊後，腸道要一段時間才能適應，因此要避免油膩及刺激食物，動物性蛋白質及高膽固醇食物的攝取量應減少，而應多吃蔬菜水果及高纖維食物。因脂肪吸收減少，而減少脂溶性維生素及鈣質的吸收，故有需要補充綜合維他命製劑。

• 腸造口後的飲食：

  補充水分及鹽分，若有切除部分小腸造成腹瀉時，要減少食用乳糖，補充中鏈三酸甘油脂及維他命B12。飲食上要注意不要吃會脹氣的食品，或是不易消化的纖維質食品。而有些食物如：玉米、豆類、洋蔥、甘藍、辛辣食物、魚類、抗生素或是某些維他命補充品等，會使造口產生不好的氣味。

• 痔瘡手術後的飲食：

  服用低渣低纖維飲食，減少排便次數及糞便量，使傷口快速復原，避免感染發生。等傷口復原後，可恢復正常飲食，但要含足夠纖維質食物，避免便秘的發生。

• 食道手術後的飲食：

  不抽煙，不喝酒，拒絕咖啡因或是油炸食物。吃飽後多站著，少立即躺下。吃飯時細嚼慢嚥，心情保持愉快。

• 肝臟手術後的飲食：

  補充充足的營養，養成規律的生活作息，要有足夠的休息與睡眠，不喝酒，不吃不必要的藥物。

• 胰臟手術後的飲食：

  避免飲酒及刺激性飲食之攝取，勿暴飲暴食，注意營養均衡，避免高脂肪飲食，也要定期偵測血糖。

《參考文獻》

消化系統疾病的飲食— 
    王德宏教授消化醫學基金會健康文化事業股份有限公司

發炎性大腸疾病

亞東紀念醫院內科部肝膽胃腸科主治醫師 王明熙醫師

 主要包括下列兩類:

     潰瘍性大腸炎 (Ulcerative colitis)與
     克隆氏症 (Crohn's disease)

潰瘍性大腸炎 (Ulcerative colitis)

-流行概況 (Epidemiology)

它是一種慢性的原因不明的腸道發炎疾病，較常見於年輕人，多發生在直腸與乙狀結腸附近，也有可能發生在大腸任何部位。

流行病學研究顯示此病在北歐北美洲英國澳洲等地區發生率較高，每十萬人口約有150至200個病患；中東的以色列是較少發生的地區，每十萬人口約有40個病患；台灣也是較少發生的地區，較常發生的年齡多半在20-40歲的年輕人，男女比例約1:1.2。種族方面，有研究指出在發炎性腸道疾病 ﹝inflammatory bowel disease﹞，包括了克隆氏症和潰瘍性大腸炎的研究中皆顯示白種人患病比非洲黑人、拉丁人、和亞洲人來的多。

-診斷要點 (Diagnostic key points) 含鑑別之要點

病患通常表現腹瀉合併黏液與血液，疾病侵犯直腸的人會有便秘，若有急性發炎時會有腹瀉或肛門急迫與裏急後重感，常常覺得解便不乾淨，當造成出血性直腸炎時會解出鮮血或是與糞便混合或在表面，誤以為是痔瘡出血。

另外，腹痛的表現並不是最主要的症狀通常是輕微模糊的疼痛感在左下腹，有一部份的人會有腸道外表現--如：皮膚光過敏反應、結節狀紅班、口腔潰瘍、眼睛葡萄球炎、外鞏膜炎、關節炎、原發性硬化膽道炎。

要先了解臨床表現病史配合糞便檢查加上乙狀結腸或大腸鏡檢查配合組織病理學評估：

• 糞便檢查：出現發炎細胞，紅血球及嗜伊紅性白血球，一般性細菌培養以排除感染--如：Salmonella、Shigella、Clostridium difficle、Campylobacter species等。
  
• 乙狀結腸鏡：早期可見黏膜泛紅水腫，血管分布減少甚至消失，疾病嚴重性增加會出現顆粒狀易脆性黏膜更嚴重會有糜爛及潰瘍出現並且有出血現象，此變化通常比較廣泛及連續性，分布通常從直腸開始，若是慢性病患則可見假性息肉 ﹝pseudopolyp﹞和萎縮性黏膜。
• 大腸鏡：對於偏右側的疾病或為評估疾病的侵犯部位程度時有重要角色，在急性期的檢查要特別小心，最好由此專長的醫師來進行。
• 放射線學檢查：一張腹部X光片可在較嚴重的病患發現水腫不規則腸黏膜﹝或呈現拇指狀黏膜水腫 thumb printing﹞，或有脹大的小腸或大腸，在雙重對比的鋇劑攝影，可將腸道的黏膜變化細膩呈現出來，疾病早期可見顆粒狀黏膜更嚴重會有糜爛及潰瘍出現，黏膜皺褶水腫，進一步造成腸道壁纖維化、狹窄甚至阻塞，若有息肉出現，可能是發炎性或腺腫性息肉或惡性腫瘤。
  
  

-如何治療

• 急性期：對於較局限在直腸的患者，可用局部性皮質類固醇的灌腸或塞劑，同時服用5-acetylsalicylic acid的製劑，若效果不佳可用注射型皮質類固醇或加上免疫抑制劑﹝如cyclosporine﹞，對於疾病活性低者可用皮質類固醇20mg/day，使用一個月後逐漸減量，對於疾病活性中等者，可用皮質類固醇40-60mg/day後逐漸減量，嚴重者，須住院配合靜脈輸液與電解質補充，並用注射型皮質類固醇及局部性皮質類固醇的灌腸或塞劑，減少經腸道灌食讓病人休息。在 5-7 天後病患若已經無發燒、腹瀉、腹痛，改用皮質類固醇40-60mg/day同時服用5-acetylsalicylic acid的製劑，及清淡經口飲食。
• 慢性期：有些病患拿掉皮質類固醇，疾病會再發，可考慮改用免疫抑制劑﹝如azathioprine，6-MP﹞，對於疾病緩解後的維持性治療一般用5-ASA成份的藥物，大多可適應sulfasalazine or mesalazine，治療時間要維持數年以持續控制病情。
• 合併症的處理：急性期大量出血通常可經輸血及藥物治療而控制，但若1-2天要輸血超過6-8單位則要考慮開刀切除，少數情形會腸穿孔，可經由X光片得知，要給予抗生素並盡快開刀；急性腸擴張或毒性巨腸症﹝toxic megacolon﹞合併正常皺褶消失可先給予積極內科治療，約一半病患會改善，另一半可能需外科治療，少數人會有纖維化狹窄及腸道縮短，要小心有無惡性腫瘤存在，要作內視鏡檢查切片；超過十年以上者併發大腸癌機會增加。

克隆氏症 (Crohn's disease)

-流行概況 (Epidemiology)

此疾病被發現比較盛行在歐洲，特別在斯堪地那維亞地區
﹝Scandinavia﹞及北美洲。以北歐地區國家來看，在1980年代每十萬人口約有一百五十個病患左右，而其他地區則較少發生，台灣也是相當少見此疾病，但這方面的流行病學資料是會受到各個地區醫療制度與資料收集的狀況而影響。

較常發生的年齡多半在10-30歲的年輕人及一部份在老年人60-80歲，男女比例約1:1.1到1:1.8。種族方面，有研究指出非洲裔的美國人比美國白人少很多。在發炎性腸道疾病﹝inflammatory bowel disease﹞，包括了克隆氏症和潰瘍性大腸炎，的研究中皆顯示白種人患病比非洲黑人、拉丁人、和亞洲人來的多。

-診斷要點 (Diagnostic key points) 含鑑別之要點

要診斷克隆氏症一定要先對這個疾病的臨床症狀表現與自然病史有基本的認識。

患者的症狀和腸道壁發炎有關係，大多發生在末端迴腸部位，故病患通常以右下腹反覆疼痛及腹瀉來表現，這樣的疼痛是輕微的並伴隨著絞痛的感覺，通常在腹瀉後會得到舒緩；有時會類似急性闌尾炎合併發燒或摸到右下腹腫塊的現象。

有些患者因疾病侵犯直腸或肛門，形成肛門附近裂縫
﹝fissure﹞、膿腫﹝abscess﹞及廔管﹝fistula﹞，故有腸道急迫感和裏急後重感﹝tenesmus﹞產生。因為會造成腸道潰瘍，約三分之一左右的患者會有腸道出血現象，雖大部份都不嚴重，但卻會反覆發生。

典型的疾病表現型式有二種：

1.腸阻塞：

  在疾病的早期，因腸道發炎水腫及收縮痙攣 (spasm)而造成間歇阻塞性腹痛；經過數年後，漸漸腸道發生纖維化而狹窄，患者可能覺得腹瀉減少但卻產生便秘或慢性腸阻塞現象；

2.廔管：

  因腸道壁整層發炎﹝transmural inflammation﹞而導致膿腫、廔管形成，病患會有發燒、腹痛、或疼痛腫塊；廔管可以由發炎的腸道連通到另一腸道、皮膚、膀胱或陰道等器官。有些患者會有伴隨腸胃道外的表現，譬如: 皮膚有結節狀紅斑 ﹝erythema nodosum﹞、口瘡性口炎﹝aphthous stomatitis﹞、眼部及關節部發炎、吸收不良症候群、類澱粉沉著症﹝amyloidosis﹞及原發硬化性膽道炎﹝primary sclerosing cholangitis﹞等。

  對於不同年齡層可能有較不同的要點須注意：
在小孩或年輕人，要比較注意腸道外及全身系統性的表現，譬如: 關節痛或關節炎、生長遲滯、發燒、體重減輕、貧血等，另外有人報告可利用 anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies 來幫助診斷小孩子的克隆氏症; 在老年人，容易延遲診斷時機，須注意在老年人較常須要手術治療或膿腫引流，另外有一些情況是缺血性大腸炎被誤以為是克隆氏症。

診斷的工具有以下幾種目前臨床上較常使用的方法：

• 鋇劑攝影﹝barium contrast study﹞：
  是一非侵襲性且較能忍受的方法，須要靠有經驗的檢驗人員，利用鋇劑和空氣混合，再配合病人的姿勢變化來將腸道的變化細膩的呈現出來;
  
• 內視鏡檢查﹝endoscopy﹞：
  很重要的一點是可以在狹窄部位、腫脹部位或疑有病兆的地方作生檢切片檢查﹝biopsy]。內視鏡檢查可以比鋇劑攝影在下列幾種和克隆氏症有關的變化上更具優點，譬如：黏膜塊狀紅斑、糜爛、皺摺變粗、口瘡樣潰瘍和縱向潰瘍﹝longitudinal ulcer﹞等變化，可提供診斷參考。
  
• 電腦斷層﹝CT scan﹞或核磁共振造影﹝MRI﹞檢查：可清楚看出腸道壁增厚變化及腸道壁外的併發症，譬如：廔管、蜂巢組織炎﹝phlegmon﹞、膿瘍形成等。
  
• 超音波檢查：
  在對於右下腹疼痛患者作鑑別診斷時有其價值，可協助區分出闌尾炎、卵巢輸卵管病變、子宮外孕或骨盆腔發炎等。

在診斷克隆氏症時，除了要有符合的病史、特別在右下腹部腫痛及典型的影像學變化外，很重要的一點：一定要和一些疾病做出鑑別診斷。
有二大類疾病要鑑別診斷 :

• 第一類，在右下腹部腸道周圍器官或淋巴腺的發炎變化，譬如 : 闌尾炎，可由之前缺乏慢性腸道症狀病史、闌尾炎特有的疼痛變化與位置來區分開；盲腸憩室炎，可以藉由影像學檢查區分；卵巢輸卵管病變、子宮外孕或骨盆腔發炎等，可以藉由婦產科問診及其特有表現、再配合影像學檢查區分開。
  
• 第二類，腸道發生腫瘤性、血管性、感染性、或浸潤性病變，譬如：盲腸癌、迴腸類腺癌﹝carcinoid﹞、小腸的淋巴肉瘤﹝lymphosarcoma﹞、轉移性癌症等；缺血性迴腸炎﹝ischemic ileitis﹞，可在服用口服避孕藥的婦女發生；全身性血管炎，譬如：紅斑性狼瘡、風濕性關節炎、硬皮症等，須要配合全身系統性的評估來鑑別；腸道結核病 [intestinal tuberculosis﹞是一項非常重要的鑑別診斷，肺部X光片可當作輔助參考，腸道結核病較少廔管形成，多半造成腸繫膜淋巴腺腫大合併肉芽腫內乾酪性壞死 ﹝caseating necrosis﹞，較少在腸道壁內形成肉芽腫，但克隆氏症則多半與其相反，其他像阿米巴原蟲感染以及在愛滋病患者要特別注意的 MAI﹝mycobacterium avium-intracellulare﹞及巨細胞病毒﹝cytomegalovirus﹞感染等，還有一些較少見的，如：嗜伊紅性白血球性胃腸炎 ﹝eosinophilic gastroenteritis﹞和類澱粉沉著症，也要作鑑別診斷。

-治療重點﹝Essentials of therapy﹞

我們可以疾病的三個方向來看如何採取治療對策：

• 發炎反應：
  對此最好用抗發炎藥物或抗生素。
  若病兆在大腸為主，用sulfasalazine、olsalazine或mesalamine製品；若在迴腸為主，則用mesalamine製品。
  抗生素方面則可用metronidazole﹝750-1000mg/天﹞和 ciprofloxacin。
  若上述無法控制病情，或合併有發燒、體重減輕，可加上皮質類固醇 ﹝corticosteroid﹞40-60 mg/天，一旦病情緩解則逐漸減量；另一種屬於局部作用性的皮質類固醇，有較少全身性副作用的藥物 budesonide ﹝9mg/天﹞，可以有效延緩疾病的症狀與再發。若仍然無法改善，要考慮使用抗代謝性藥物 ﹝anti-metabolite﹞。
  
• 廔管形成：
  有三種表現的情況：
  1) 良性無症狀的，
  2) 有輕微症狀但無嚴重的腸道疾病，
  3) 複雜性、合併膿腫形成的廔管或有較嚴重的腸道疾病。
  對於 1) 可以不用特別治療；
  至於2)則要加以處理，因可能有腸道至膀胱、皮膚的廔管形成，可先用抗生素 metronidazole 或加上 ciprofloxacin 治療，若無效可考慮用抗代謝藥物6-MP 或 azathioprine，或可配合靜脈營養讓腸道休息，可加速廔管癒合 ; 若有大範圍廔管形成或嚴重腹瀉、吸收不良、甚至膿腫形成等情況，則要考慮外科治療；
  至於 3) 則通常要外科治療，內科治療目的是先控制其阻塞、發炎、及化膿的情況，之後再外科處理。若有穿孔一定要盡快開刀。
  
• 纖維化狹窄形成：
  因為會造成機械性腸阻塞，所以要考慮用外科處理，但要先區分出是因發炎或廔管形成的腸阻塞。發炎性腸阻塞通常在經過簡單處置和支持療法後可以自己逐漸緩解。但是，若反覆發生則要考慮選擇性外科 ﹝elective surgery﹞處理。外科治療的目的在切除阻塞的腸道，對於跳耀性分布﹝skip distribution﹞的發炎腸段可以先不要處理，但若是分布太多、太長的阻塞腸段，則可考慮施予狹窄整型術﹝stricture-plasty﹞，但仍有5%病人會再發生阻塞。也可經由內視鏡來擴張較短的狹窄處，但要小心出血、穿孔、或再狹窄。
  
• 在營養治療方面，可以四個項目說明：
  1) 當作輔助性治療，維持適當的營養狀況;
  2) 當作第一線治療﹝primary therapy﹞，希望藉此盡快減少疾病的活性，特別在小腸性的克隆氏症，元素性飲食﹝elementary diet﹞可有效減少疾病的活性，另外，liquid polymeric diet 也一樣有效
  3) 當作長期維持性治療;
  4) 促進成長的治療，特別針對成長遲滯的小孩；全靜脈營養﹝TPN﹞ 雖可作為嚴重患者，特別是經多次開刀切除或有 short bowel syndrome者生命依存的治療，但也有它相當的副作用，若能經腸灌食還是要盡量選擇後者。

-診療上之注意事項﹝Precautions in managemet﹞

• 預防疾病再發：
  內科藥物治療中的 mesalamine ﹝2.0-2.4 g/天﹞經研究報告可以達到不錯的長期緩解治療效果。傳統的皮質類固醇，因全身系統性副作用較大，故較不建議用作長期維持性的治療。對於開刀切除後病人繼續給予 mesalamine 或metronidazole治療，經研究顯示可以減少再發的機會，特別在一些經多處腸道切除或較嚴重廔管形成的患者， 因為其發生術後疾病再復發的機會較高，更須考慮預防性藥物治療。
  
• 既使開刀後是否會再發：
  研究顯示有70%的克隆氏症病人，終其一生會須要接受開刀治療，但也要考慮疾病的位置，因須要開刀的機會不同，譬如：侵犯迴腸和大腸的病患可能高達80-90%會因為廔管及膿腫形成須要開刀；若只侵犯小腸者，可能因腸阻塞而開刀；只侵犯大腸者，則可能因肛門合併症、毒性巨大腸症、及內科治療無效而接受開刀；令人失望的是，大部分開刀切除後的病患最終會再發，經統計有45%經過第一次開刀治療的患者，最終會再須要第二次開刀。
  
• 長期的合併症：
  長時間存在的克隆氏症將會增加小腸或大腸癌症形成的機會，特別是在經過至少18年以上病史的患者或一開始就很年輕的患者，一項研究顯示會比一般人得到迴腸癌﹝ileum cancer﹞的機會多100倍；對於增加大腸癌的機會目前尚未有定論，而規則且積極的大腸鏡篩檢是非常重要的一件事；
  
• 生活品質：
  對病患來說，生活的品質是最值得關切的事，為此已有許多問卷式的評估被提 出來，包括對於職業工作上、休閒娛樂上、日常活動上、人際交往上及家庭婚姻生活上等方面的評估。透過生活品質問卷式的評估，能夠反映出病患最關心的是：身體活力的狀態、對開刀的畏懼及對自己肢體影像的感受。有一半的病患因這個疾病而改變工作，卻極少人願意尋求特別的職業諮詢。在治療這些病患時要知道可能在心理精神層面的問題，譬如：使用皮質類固醇會造成這方面的副作用，輕微如失眠、緊張不安，嚴重如情緒失控或精神失常等；另外這些病人也常有一些嗎啡藥物的成癮問題，這些都應該得到醫療人員的重視。  

慢性C型肝炎之最新治療

亞東紀念醫院內科部肝膽胃腸科主治醫師 陳學全醫師

資料顯示，85%的C型肝炎患者有可能演變為慢性C型肝炎，其中20%可能在20年後轉為肝硬化，而慢性C型肝炎之中，有1-5%可能在20年後轉為肝癌，因此，C型肝炎的後果非常嚴重，有設法治療之必要。

治療C型肝炎的目的，是阻止其惡化為肝硬化，乃至於肝癌。因此，治療的對象應該是有可能轉變為肝硬化，肝癌的患者。

從C型肝炎的自然病史來看，未轉變為肝硬化或肝癌之前，先經過慢性肝炎階段。所謂慢性C型肝炎患者，除血液中C型肝炎病毒核糖核酸﹝HCV RNA﹞為陽性以外，肝受損度﹝血清中肝臟轉氨?異常﹞應超過六個月以上。研究資料顯示，肝切片檢查時，有中度以上的炎症反應以及肝門靜脈或橋狀纖維化﹝portal or bridging fibrosis﹞的患者，轉變為肝硬化，肝癌的機率甚高，因此有上述肝組織異常的患者應盡快接受治療。

治療以後，慢性C型肝炎是否有改善，以生化、病毒學及組織學反應為目標。

• 生化反應﹝Biochemical response﹞：以血清中肝臟轉氨?﹝Alanine aminotransferase﹞的濃度變化來評估。
• 病毒學反應﹝Virological response﹞：以反轉錄聚合?連鎖反應﹝Reverse transcription polymerase chain reaction﹞技術，可檢測血清中C型肝炎病毒核糖核酸﹝HCV RNA﹞，亦可支持C型肝炎的診斷。
• 組織學反應﹝Histological Response﹞：用組織學可確認治療前的肝損害度以及治療後的改善。

以上反應又可分為治療結束時反應及持久性反應。因為反應持久，才具有臨床意義，所以持久性反應才是療程中最終目標。

單一干擾素治療

a干擾素本來體內即有，在遇到病毒﹝感冒病毒﹞感染時，體內就通常自然產生a干擾素，以抵抗〝干擾〞這些外來的病原。a干擾素並能幫助身體對抗其他病毒的感染，如B型或C型肝炎病毒。治療慢性C型肝炎時使用的a干擾素，事實上與體內自然生成的a干擾素相同。

a干擾素對治療慢性C型肝炎的作用機轉為：

一：直接抑制病毒的複製；

二：活化增強免疫系統以對抗病毒。

• 標準型干擾素為皮下注射，每週3次，每次3mu單位，療程為期6個月至12個月。長效型干擾素則每週注射1次，療程不變。
• a干擾素6個月療程後，持久性生化反應及病毒學反應只有10-25%及10-12%。而12個月療程後，持久性生化反應可達30-40%，持久性病毒學反應可達15-20%。長效型干擾素之療效比標準型干擾素較高。
• 在有些情況下，a干擾素治療的反應較好。其中，最重要的是血清中C型肝炎病毒核糖核酸﹝HCV RNA﹞低濃度低，病毒基因型2或3，以及無肝硬化現象。其他因素如表一。因此，決定接受干擾素治療之前，也要考慮這些因素。

宿主因素 女性 年輕 感染時間短 組織學 輕度炎症反應 無纖維化或肝硬化 病毒學 血清中C型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA)濃度低 病毒基因型2或3 反應 血清中肝臟轉氨脢提早正常化 血清中C型肝炎病毒(HCV RNA) 提早消失

表一：對a干擾素治療反應較好的因素

• a干擾素的最常見早期副作用為感冒症狀，常出現在用藥約2小時以後，而且可持續一整天。倘若有這些症狀，可在注射前30分鐘服用解熱鎮痛劑，如普拿疼來加以舒緩；繼續接受治療，這些症狀會逐漸消失。其他副作用如表二。嚴重的副作用只有出現在2%的病患。只有10-40%之病患因為副作用而需要減少劑量，只有5-10%的病患因為副作用而需要停止治療。劑量越高，副作用越多。a干擾素的比對禁忌症如表三。

感冒症狀 疲倦、發燒、發冷、肌肉酸痛、關節痛 神經經神症狀 注意力降低、睡眠障礙、精神緊張、憂鬱 其他症狀 嘔吐、腹瀉、頭暈、皮膚癢 體重減輕、短暫性少量掉髮 檢驗數值 血小板、粒性血球、紅血球減少 血中三酸甘油脂增高、尿蛋白

表二：a干擾素常見副作用

嚴重憂鬱症 抽搐 肝硬化併肝功能代償不全 肝硬化併脾臟機能亢進 甲狀腺機能亢進 自體免疫性肝炎 妊娠 血小板減少症 顆粒性血球減少症 貧血 血中自體抗體過高

表三：a干擾素之比對禁忌症

干擾素及Ribavirin合併療程

Ribavirin是核甘同功異質體，腸胃道吸收良好，口服用藥，每日劑量為1000-1200 mg，Ribavirin單一療程對慢性C型肝炎並無幫助。最常見的副作用是溶血性貧血，10-15%的病患會因此而必須減少劑量，其他非特定副作用包括疲倦、憂鬱、失眠、暈眩等。

與a干擾素單一療程比較， a干擾素及ribavirin合併用12個月，持久性生化反應可高達32-50%，持久性病毒學反應可高達31-43%。而ribavirin與長效型干擾素合併之療效比ribavirin與標準型干擾素合併之療效好。

結論

慢性C型肝炎的治療，目前療效並不是很高。但因為慢性C型肝炎的後果非常嚴重，甚至會影響存活率，因此，a干擾素單一或與ribavirin合併療程是值得考慮的治療。

消化性潰瘍

消化性潰瘍是指一群由於胃酸或蛋白酵素等攻擊性因子的破壞而造成上消化道潰瘍性變化的疾病的總稱。

儘管到目前為止學者多支持一個重要的假說一就是消化性潰瘍的產生是因攻擊性因子和胃腸黏膜的防禦機轉兩者的互動關係失去平衡所致。

廣義來說，攻擊性因子包括：

﹝1﹞胃酸及蛋白酵素 ﹝2﹞藥物 ﹝3﹞酒精
﹝4﹞抽煙 ﹝5﹞膽汁逆流
﹝6﹞細菌一如幽門螺旋桿菌
    ﹝ Helicobacter pylori，簡稱 H.P.﹞等。

而防禦性結構則包括：

﹝1﹞黏膜表面黏膜及碳酸氫離子的分泌
﹝2﹞表面細胞膜屏障
﹝3﹞黏膜細胞的更新
﹝4﹞黏膜層血流的供應
﹝5﹞內因性前列腺素的合成等。

依發生部位的不同，主要包括：

﹝1﹞十二指腸潰瘍 ﹝2﹞胃潰瘍。

 十二指腸潰瘍

   一、流行病學

十二指腸潰瘍屬於慢性，具復發性的疾病。一般人口中約有10~15%曾經罹患此病。其中有4/5的病人有復發的經驗，而有1/5患者曾有較明額的併發症，包括：消化道出血、穿孔或幽門狹窄。在過去男性明顯多於女性，可達2：1，但最近十年內，則比例逐漸接近1=1。大多數潰瘍小於1cm，但超過了3cm者也可發生。其自然病史可包括：自發性的癒合和經常反復的發作，當十二指腸潰瘍癒合後，約有60~80%病人於一年內復發，累積有80~90%病人，在兩年內復發。

  二、臨床症狀及表徵

上腹痛是最常見的症狀，但只有約半數患者表現〝典型〞的痛，一種銳利、燒灼感的痛，常有排空、飢餓感。另外的有飽脹、打嗝、溢酸、隱隱作痛、煩惱感等。

痛的強度常因人而異,大多集中於上腹中央，有些則稍偏右或是持續性的痛。痛多發生於進食1.5~3小時後，有時半夜可被痛醒。這種痛常在吃了制酸劑或食物後幾分鐘內解除，而於30~120分鐘後再發。痛的緩解被認為是食物或制酸劑中和胃酸的效果所致。

胃酸會造成十二指腸潰瘍患者的疼痛，則可能經由：

﹝1﹞刺激化學接受器 ﹝2﹞改變胃的蠕動狀況而引

潰瘍痛可延續數日或數週，而後隨著潰瘍的漸癒合而消失。值一提的是，許多患者雖有活動性潰瘍，並沒有症狀，所以十二指腸潰瘍的發生率常被低估。經由一些前瞻性研究，定期用內視鏡檢查來追綜病人的結果發現，有將近半數的再發性潰瘍並沒有症狀且由於潰瘍有反復發作的特性，所以常常變成慢性十二指腸潰瘍，因反復造成瘢痕，導致十二指腸球部變形。

十二指腸潰瘍的併發症包括

1. 上消化道出血：量少時糞便外觀正常，但潛血反應為陽性，同時因長期漏失血液可引起缺鐵性貧血。量多時，則有黑便、吐血、或甚至血便的表現。
2. 十二指腸穿孔﹝perforation﹞:胃腸內的空氣，分祕物及食物殘渣會流至腹腔內造成腹膜炎表現。若位於後方的潰瘍，則可能穿通﹝penetration﹞至胰臟。
3. 胃出口阻塞；會有進食物嘔吐的表現

  三、診斷

在以前上消化道X光鋇劑攝影﹝UGI Series﹞是最常用的診斷潰瘍的工具，但最近則漸被內視鏡檢查﹝簡稱：胃鏡﹞所取代。X光的優點是病人較易接受，因操作時不舒服的程度較輕。缺點則包括：
  (1)操作技巧的依賴性高；
  (2)診斷率較低，只達70~90%，有時只見球部變形，
     不易確定有無活動性潰瘍；
  (3)無法獲得檢體。
至於內視鏡，因具有很多無可替代的優點：
  (1)可直接觀察潰瘍的形狀、大小、部位及活動性、
     可做為治療追蹤的參考、比較；
  (2)可經由生檢﹝biopsy﹞，得到組織檢體，
     以供更進一步的化驗及研究；
  (3)比較表淺性的變化，X光常無法得知，
     但內視鏡則清楚可見。
內視鏡的診斷率雖高，約90~95%，但也有漏失的可能。所以在臨床上懷疑有潰瘍，但X光攝影並未見到潰瘍時，可加做內視鏡，以達到互補的效果。

  四、處理及治療

病人經由內視鏡及X光檢查確定診斷後，在進一步治療前就要完成的處置包括：詳細詢問病史，檢驗HP是否陽性等。病史的詢問包括：以前有無潰瘍病史，其治療與復發的情形如何？家族史；職業及工作狀況；性格、情緒的變化因素；有無誘發或惡化因子存在，如：喝酒、抽煙、使用消炎鎮痛藥﹝NSAIDs﹞，其他嚴重的系統性疾病等。

對十二指腸潰瘍者的治療以內科的藥物治療為主。以下對這些藥物的特性及療效加以分類及描述。

﹝一﹞作用於胃酸分泌以後的藥物

1. 制酸劑：有很多種類，多數都由含有鋁或鎂的化合物，依不同比例混合製戚。其降酸、解痛的效果迅速，可惜效力低且短暫不持久，需不定時且經常大量服用。另一缺點是常引起腹瀉或是便祕﹝含鋁過多﹞。
2. 含鉍的凝膠製劑﹝Colloidal bismuth De -No1﹞：De--Nol主要有兩種作用：可覆蓋在潰瘍表面形成凝膠狀保護層，阻止胃酸的侵犯；較特殊的，它被發現對胃內幽門螺旋桿菌﹝HP﹞有不錯的殺菌效果。目前多數學者認為十二指腸的反復發作和HP有強烈關聯，若能將HP同時清除，則潰瘍癒合後的再發率將顯著降低。多篇研究報告指出：單獨使用De-Nol治癒後，經過一年的追蹤，其潰瘍復發率約30~40%，明顯低於單獨使用制酸劑後復發的70~80%，對HP的清除率，則為30~60%。由於幽門螺旋桿菌HP對很多種抗生素敏感，像amoxici11in、metronidazole、tetracycline等都曾被用來清除此菌。若使用De-Nol加上抗生素一起治療，則效果更佳，對HP的清除率可提高至80~90%以上。值一提的是，若單獨使用抗生素而不加上潰瘍治療劑，則對HP的清除仍有不錯的效果，但對潰瘍的愈合，則沒有明顯的幫助。
3. Sucralfate一是一種含果糖的有機鋁鹽化合物，可和潰瘍的壞死殘渣中的蛋白質成份相接合而較緊密且選擇性的覆蓋在潰瘍表面上。

﹝二﹞作用於胃內壁細胞的藥物

1. H2拮抗劑：此藥作用於壁細胞的H2接受器上，具有強效而較持久的抑制胃酸分泌的作用，對潰瘍的痛及癒合效果迅速。連續治療八週，癒合率達85~90%以上。目前仍是治療十二指腸潰瘍的主流藥品。其缺點為潰瘍復發率很高，若未給病人持續性治療，約有70~80%以上於一年內再發。目前也有研究使用H2拮抗劑加上抗生素去除HP以降低潰瘍的再發率。常用的有：Zantac﹝ranitidine﹞、Tagamet﹝cimetidine﹞、Gaster﹝famotidine﹞等。
2. 氫鉀離子幫浦阻斷劑﹝簡稱PPI﹞：對任何刺激訊息引起的胃酸分泌有抑制作用。效果較H2拮抗劑更強且更持久。連續四週用藥，潰瘍癒合率幾達100%。對H2拮抗劑難治的潰瘍，也有不錯的效果。此藥可能的缺點是，由於制酸作用太強，使胃一天16-20 hr內幾乎都處於幾近無酸的狀態，對胃的正常生理改變較大，不適合使用太長的時間。常用的有：Losec﹝omeprazol﹞，Takepron﹝lansoprazole﹞，最近新使用的Nexium﹝esomeprazole﹞等。
3. 前列腺素合成劑﹝如misoprostol﹞：抑制壁細胞cyclic AMP的生成而達到降低胃酸分泌的效果。此藥廣被認為同時具有細胞保護效益cytoprotection的效果。特別在須長期使用NSAIDs﹝非類固醇性消炎鎮痛藥﹞的病患可同時使用前列腺素合成劑以達保護胃黏膜。

十二指踢潰瘍於下列情況發生峙，就要考慮使用外科手術療法。

• 內科療法無法有效癒合的難治性潰瘍
• 胃出口造成阻塞
• 穿孔發生
• 大量的出血,無法用內科方式有效止血等。

﹝三﹞消化性潰瘍的復發

1. 抗生素Anti-microbial therapy引進前，十二指腸潰瘍癒後的年復發率高達60-80%。
2. 使用三合一療法﹝Triple therapy﹞或二合一療法﹝Dual therapy﹞：即將治療潰瘍藥﹝e.g含鉍的凝膠製劑、H2拮抗劑、氫鉀離子幫浦阻斷劑﹞同時加上抗生素一併治療而將H.P.根除後，十二指腸潰瘍的年復發率下降至10~20%左右﹝H.pylori的根除率達90%﹞。

**消化性潰瘍復發的相關因子  l.抽煙                                    2.男性   3.Age at onset                         4.Long ulcer history 5.使用Aspirin/NSAIDs             6.胃酸分泌過量 7.潰瘍癒合的quality不良         8.H.pylori   ﹝最後兩個因子可能最重要，尤其H.pylori更是key factor﹞

﹝四﹞最近的治療方針一治療潰瘍同時根除﹝eradicate﹞ H.pylori

• 三合一療法(Triple therapy)
  • CBS-based：Amoxicillin500mg+Metronidazole 250mg+CBS 12Omg每天四次，投與2週，而後繼續單獨投與CBS l2Omg qid/ac&hs4週。
  • H2-blocker-based：Amoxicillin500mg qid+Metronidazole 250mg qi.d+H2-blocker﹝潰瘍治療量﹞二週，繼續給予H2-blocker4週。
  • PPI-based：Amoxicillin l gm bid+clarithromycin500mg bid+Omeprazole 2Omg bid 一週，繼續給予Omeprazole 2Omg bid一週至二週。Trjple therapy的regimens相當多，但目前以PPI-based triple therapy較為常用。
• 二合一療法
  • Amoxicillin 500mg qid+Omeprazole 20–40mg q.d.二週，繼續給予Omeprazole 20~4Omg q.d.二週。

 胃潰瘍

  一、流行病學

由於胃潰瘍常常沒有症狀，其確實的盛行率很難評估。一般而言，以60~70歲的年齡層最常見，約比十二指腸潰瘍的好發年紀大20歲男女比例相當接近。近年來發生的病患年齡有下降的傾向。

  二、臨床症狀及表徵

胃潰瘍是一種慢性疾病，而以自然癒合及不斷復發為特點。有近一半的患者可在八週內自然癒合，但若未接受積極治療，也有近50~70%的病人於一年內復發。

上腹痛仍然是胃潰瘍最常見的症狀，相較於十二指腸潰瘍的痛，胃潰瘍的上腹痛則較少典型者，也較不易預測。食物和制酸劑的止痛效果也較不一致。

胃潰瘍引起出血是併發症中最常見到的，約有25%的患者會發生出血。穿孔的情形較少。一旦有出血或穿孔的情形發生，其引起的死亡率較十二指腸潰瘍者要高許多。

  三、診斷：

上消化道X光攝影對胃潰瘍的偵測率可達 90%，主要判讀的重點在於區分潰瘍的良性及惡性﹝即胃癌﹞。一些X光顯影的特點有助於鑑別診斷。屬於惡性潰瘍的參考特徵，通常包括：

(1)潰瘍邊緣不規則且常有內凹的形狀
(2)潰瘍底部不平坦，深淺夾雜
(3)潰瘍周圍有隆起的周堤
(4)潰瘍引起的皺褶無法集中至潰瘍本身旁邊，
   常有斷掉、融合、杵狀肥大、或突然塌陷等形狀。

內視鏡檢查是最好，最重要的診斷方法，可直接觀察潰瘍的大小、型狀、部位及慢性胃炎的變化，同時可做組織切片生檢，確定良性或惡性潰瘍，也可化驗是否有HP存在，及胃黏膜炎性變化或萎縮退化的程度或有合併腸上皮化生現象 ﹝intestinal metaplasia﹞。

  四、處理及治療：

如同十二指腸潰瘍，對胃潰瘍患者須詳細詢問病史，其中包括對個人及家族罹患惡性腫瘤的情形。建議病人避免使用加重潰瘍的食物或藥物， 如煙、酒、NSAIDs等。

對胃潰瘍的治療仍以內科藥物治療為主，所有的藥物大致和治療十二指腸潰瘍的藥物相同。不過胃潰瘍的癒合平均較十二指腸潰瘍者慢，且較大的潰瘍也需花費較長的時間。另外前列腺素合成劑對胃潰瘍的療效比對十二指腸潰瘍的療效好。至於外科手術的時機包括:難治療的潰瘍、有惡性變化的懷疑時、潰瘍的併發症無法用內科治療控制時。

便秘簡介:

西洋有句諺語，「一個人的的便秘可能是另外一個人的腹瀉」，每個人對便秘的認知都可能有所不同。另外，便秘是一種症狀而不是一種疾病，它可能因許多種原因所引起。這些都增加了便秘的處理的複雜性。從醫學的觀點來講，便秘是指一個人的排便次數減少，並、或有排便困難的現象。每個人正常的排便次數並無定論，從每天三次到三天一次都可以視為正常，一般可以接受的頻率是每週三次以上。排變困難是指無便意、硬便、排便疼痛、大變解不乾淨等，可能併有會陰或肛門疼痛、腹脹、腹痛症狀。

 便秘的原因

便秘的主要成因為大腸中大便移動減緩或排便機制異常。大便移動減緩可以因結構上的變化，如腫瘤﹝大腸癌、息肉等﹞，或是良性狹窄﹝缺血性、發炎性、手術性等﹞，造成阻塞；也可以因功能上的異常，如內分泌異常﹝甲狀腺功能低下、糖尿病、高血鈣等﹞、神經肌肉病變﹝先天或後天性﹞、藥物引起。另外有一種原因未明使得大便移動極度減緩、好發於年輕女性、治療效果很差的疾病，很多甚至需要將全大腸切除。排便機制異常可能因局部病變﹝肛裂、直腸脫出﹞或是因神經肌肉病變造成骨盆腔肌肉較弱、或骨盆腔肌肉及肛門括約肌協調性異常。另外，純機能性便秘是指無法找到明顯結構或是功能上的異常，這是平常最常見到的。其中以生活習慣﹝缺少纖維食物、缺乏運動、生活壓力﹞引起的最多。精神疾病也會引起便秘，如憂鬱症、飲食異常疾病等。

 如何預防便秘的發生

在平常，我們遇到的便秘大多以純機能性便秘為主。若要避免其發生，就要養成良好的生活習慣。在飲食方面，多食用富含纖維的食物，如蔬菜、水果、轂類、麥麩等，同時也要多喝水。要有充足的活動，在老人家及長期臥床的病人，這點就比較重要。在生活壓力方面，有便欲時盡量不要壓抑它，最好養成在比較悠閒時排便的習慣。若是這些都做到後便秘仍無法消除，或是同時併有血便、明顯排便習慣改變、體重減輕時，就要向醫師求診。

 便秘的治療

便秘的治療首重在排除有大腸之結構或功能上的異常。腸胃科醫師藉由臨床資料、抽血、大腸鏡或攝影，可以找出異常並加以治療。若是純機能性便秘，除了上一段預防便秘的注意事項外，可以加上藥物治療，包括口服瀉劑、肛門塞劑及罐腸。這些藥物的使用，最好和你的醫師討論再用才能發揮適當的功效並避免副作用。目前有些坊間實施的大腸水療，其實就是灌腸療法，治療便秘的效果是有，至於其宣稱的許多成效和安全性是未經證實而值的存疑的。另外，有些便秘是有相當多的精神及情緒的因素，這就要求助於精神科醫師來加以治療。