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消化性潰瘍

消化性潰瘍是指一群由於胃酸或蛋白酵素等攻擊性因子的破壞而造成上消化道潰瘍性變化的疾病的總稱。

儘管到目前為止學者多支持一個重要的假說一就是消化性潰瘍的產生是因攻擊性因子和胃腸黏膜的防禦機轉兩者的互動關係失去平衡所致。

廣義來說，攻擊性因子包括：

﹝1﹞胃酸及蛋白酵素 ﹝2﹞藥物 ﹝3﹞酒精
﹝4﹞抽煙 ﹝5﹞膽汁逆流
﹝6﹞細菌一如幽門螺旋桿菌
    ﹝ Helicobacter pylori，簡稱 H.P.﹞等。

而防禦性結構則包括：

﹝1﹞黏膜表面黏膜及碳酸氫離子的分泌
﹝2﹞表面細胞膜屏障
﹝3﹞黏膜細胞的更新
﹝4﹞黏膜層血流的供應
﹝5﹞內因性前列腺素的合成等。

依發生部位的不同，主要包括：

﹝1﹞十二指腸潰瘍 ﹝2﹞胃潰瘍。

 十二指腸潰瘍

   一、流行病學

十二指腸潰瘍屬於慢性，具復發性的疾病。一般人口中約有10~15%曾經罹患此病。其中有4/5的病人有復發的經驗，而有1/5患者曾有較明額的併發症，包括：消化道出血、穿孔或幽門狹窄。在過去男性明顯多於女性，可達2：1，但最近十年內，則比例逐漸接近1=1。大多數潰瘍小於1cm，但超過了3cm者也可發生。其自然病史可包括：自發性的癒合和經常反復的發作，當十二指腸潰瘍癒合後，約有60~80%病人於一年內復發，累積有80~90%病人，在兩年內復發。

  二、臨床症狀及表徵

上腹痛是最常見的症狀，但只有約半數患者表現〝典型〞的痛，一種銳利、燒灼感的痛，常有排空、飢餓感。另外的有飽脹、打嗝、溢酸、隱隱作痛、煩惱感等。

痛的強度常因人而異,大多集中於上腹中央，有些則稍偏右或是持續性的痛。痛多發生於進食1.5~3小時後，有時半夜可被痛醒。這種痛常在吃了制酸劑或食物後幾分鐘內解除，而於30~120分鐘後再發。痛的緩解被認為是食物或制酸劑中和胃酸的效果所致。

胃酸會造成十二指腸潰瘍患者的疼痛，則可能經由：

﹝1﹞刺激化學接受器 ﹝2﹞改變胃的蠕動狀況而引

潰瘍痛可延續數日或數週，而後隨著潰瘍的漸癒合而消失。值一提的是，許多患者雖有活動性潰瘍，並沒有症狀，所以十二指腸潰瘍的發生率常被低估。經由一些前瞻性研究，定期用內視鏡檢查來追綜病人的結果發現，有將近半數的再發性潰瘍並沒有症狀且由於潰瘍有反復發作的特性，所以常常變成慢性十二指腸潰瘍，因反復造成瘢痕，導致十二指腸球部變形。

十二指腸潰瘍的併發症包括

1. 上消化道出血：量少時糞便外觀正常，但潛血反應為陽性，同時因長期漏失血液可引起缺鐵性貧血。量多時，則有黑便、吐血、或甚至血便的表現。
2. 十二指腸穿孔﹝perforation﹞:胃腸內的空氣，分祕物及食物殘渣會流至腹腔內造成腹膜炎表現。若位於後方的潰瘍，則可能穿通﹝penetration﹞至胰臟。
3. 胃出口阻塞；會有進食物嘔吐的表現

  三、診斷

在以前上消化道X光鋇劑攝影﹝UGI Series﹞是最常用的診斷潰瘍的工具，但最近則漸被內視鏡檢查﹝簡稱：胃鏡﹞所取代。X光的優點是病人較易接受，因操作時不舒服的程度較輕。缺點則包括：
  (1)操作技巧的依賴性高；
  (2)診斷率較低，只達70~90%，有時只見球部變形，
     不易確定有無活動性潰瘍；
  (3)無法獲得檢體。
至於內視鏡，因具有很多無可替代的優點：
  (1)可直接觀察潰瘍的形狀、大小、部位及活動性、
     可做為治療追蹤的參考、比較；
  (2)可經由生檢﹝biopsy﹞，得到組織檢體，
     以供更進一步的化驗及研究；
  (3)比較表淺性的變化，X光常無法得知，
     但內視鏡則清楚可見。
內視鏡的診斷率雖高，約90~95%，但也有漏失的可能。所以在臨床上懷疑有潰瘍，但X光攝影並未見到潰瘍時，可加做內視鏡，以達到互補的效果。

  四、處理及治療

病人經由內視鏡及X光檢查確定診斷後，在進一步治療前就要完成的處置包括：詳細詢問病史，檢驗HP是否陽性等。病史的詢問包括：以前有無潰瘍病史，其治療與復發的情形如何？家族史；職業及工作狀況；性格、情緒的變化因素；有無誘發或惡化因子存在，如：喝酒、抽煙、使用消炎鎮痛藥﹝NSAIDs﹞，其他嚴重的系統性疾病等。

對十二指腸潰瘍者的治療以內科的藥物治療為主。以下對這些藥物的特性及療效加以分類及描述。

﹝一﹞作用於胃酸分泌以後的藥物

1. 制酸劑：有很多種類，多數都由含有鋁或鎂的化合物，依不同比例混合製戚。其降酸、解痛的效果迅速，可惜效力低且短暫不持久，需不定時且經常大量服用。另一缺點是常引起腹瀉或是便祕﹝含鋁過多﹞。
2. 含鉍的凝膠製劑﹝Colloidal bismuth De -No1﹞：De--Nol主要有兩種作用：可覆蓋在潰瘍表面形成凝膠狀保護層，阻止胃酸的侵犯；較特殊的，它被發現對胃內幽門螺旋桿菌﹝HP﹞有不錯的殺菌效果。目前多數學者認為十二指腸的反復發作和HP有強烈關聯，若能將HP同時清除，則潰瘍癒合後的再發率將顯著降低。多篇研究報告指出：單獨使用De-Nol治癒後，經過一年的追蹤，其潰瘍復發率約30~40%，明顯低於單獨使用制酸劑後復發的70~80%，對HP的清除率，則為30~60%。由於幽門螺旋桿菌HP對很多種抗生素敏感，像amoxici11in、metronidazole、tetracycline等都曾被用來清除此菌。若使用De-Nol加上抗生素一起治療，則效果更佳，對HP的清除率可提高至80~90%以上。值一提的是，若單獨使用抗生素而不加上潰瘍治療劑，則對HP的清除仍有不錯的效果，但對潰瘍的愈合，則沒有明顯的幫助。
3. Sucralfate一是一種含果糖的有機鋁鹽化合物，可和潰瘍的壞死殘渣中的蛋白質成份相接合而較緊密且選擇性的覆蓋在潰瘍表面上。

﹝二﹞作用於胃內壁細胞的藥物

1. H2拮抗劑：此藥作用於壁細胞的H2接受器上，具有強效而較持久的抑制胃酸分泌的作用，對潰瘍的痛及癒合效果迅速。連續治療八週，癒合率達85~90%以上。目前仍是治療十二指腸潰瘍的主流藥品。其缺點為潰瘍復發率很高，若未給病人持續性治療，約有70~80%以上於一年內再發。目前也有研究使用H2拮抗劑加上抗生素去除HP以降低潰瘍的再發率。常用的有：Zantac﹝ranitidine﹞、Tagamet﹝cimetidine﹞、Gaster﹝famotidine﹞等。
2. 氫鉀離子幫浦阻斷劑﹝簡稱PPI﹞：對任何刺激訊息引起的胃酸分泌有抑制作用。效果較H2拮抗劑更強且更持久。連續四週用藥，潰瘍癒合率幾達100%。對H2拮抗劑難治的潰瘍，也有不錯的效果。此藥可能的缺點是，由於制酸作用太強，使胃一天16-20 hr內幾乎都處於幾近無酸的狀態，對胃的正常生理改變較大，不適合使用太長的時間。常用的有：Losec﹝omeprazol﹞，Takepron﹝lansoprazole﹞，最近新使用的Nexium﹝esomeprazole﹞等。
3. 前列腺素合成劑﹝如misoprostol﹞：抑制壁細胞cyclic AMP的生成而達到降低胃酸分泌的效果。此藥廣被認為同時具有細胞保護效益cytoprotection的效果。特別在須長期使用NSAIDs﹝非類固醇性消炎鎮痛藥﹞的病患可同時使用前列腺素合成劑以達保護胃黏膜。

十二指踢潰瘍於下列情況發生峙，就要考慮使用外科手術療法。

• 內科療法無法有效癒合的難治性潰瘍
• 胃出口造成阻塞
• 穿孔發生
• 大量的出血,無法用內科方式有效止血等。

﹝三﹞消化性潰瘍的復發

1. 抗生素Anti-microbial therapy引進前，十二指腸潰瘍癒後的年復發率高達60-80%。
2. 使用三合一療法﹝Triple therapy﹞或二合一療法﹝Dual therapy﹞：即將治療潰瘍藥﹝e.g含鉍的凝膠製劑、H2拮抗劑、氫鉀離子幫浦阻斷劑﹞同時加上抗生素一併治療而將H.P.根除後，十二指腸潰瘍的年復發率下降至10~20%左右﹝H.pylori的根除率達90%﹞。

**消化性潰瘍復發的相關因子  l.抽煙                                    2.男性   3.Age at onset                         4.Long ulcer history 5.使用Aspirin/NSAIDs             6.胃酸分泌過量 7.潰瘍癒合的quality不良         8.H.pylori   ﹝最後兩個因子可能最重要，尤其H.pylori更是key factor﹞

﹝四﹞最近的治療方針一治療潰瘍同時根除﹝eradicate﹞ H.pylori

• 三合一療法(Triple therapy)
  • CBS-based：Amoxicillin500mg+Metronidazole 250mg+CBS 12Omg每天四次，投與2週，而後繼續單獨投與CBS l2Omg qid/ac&hs4週。
  • H2-blocker-based：Amoxicillin500mg qid+Metronidazole 250mg qi.d+H2-blocker﹝潰瘍治療量﹞二週，繼續給予H2-blocker4週。
  • PPI-based：Amoxicillin l gm bid+clarithromycin500mg bid+Omeprazole 2Omg bid 一週，繼續給予Omeprazole 2Omg bid一週至二週。Trjple therapy的regimens相當多，但目前以PPI-based triple therapy較為常用。
• 二合一療法
  • Amoxicillin 500mg qid+Omeprazole 20–40mg q.d.二週，繼續給予Omeprazole 20~4Omg q.d.二週。

 胃潰瘍

  一、流行病學

由於胃潰瘍常常沒有症狀，其確實的盛行率很難評估。一般而言，以60~70歲的年齡層最常見，約比十二指腸潰瘍的好發年紀大20歲男女比例相當接近。近年來發生的病患年齡有下降的傾向。

  二、臨床症狀及表徵

胃潰瘍是一種慢性疾病，而以自然癒合及不斷復發為特點。有近一半的患者可在八週內自然癒合，但若未接受積極治療，也有近50~70%的病人於一年內復發。

上腹痛仍然是胃潰瘍最常見的症狀，相較於十二指腸潰瘍的痛，胃潰瘍的上腹痛則較少典型者，也較不易預測。食物和制酸劑的止痛效果也較不一致。

胃潰瘍引起出血是併發症中最常見到的，約有25%的患者會發生出血。穿孔的情形較少。一旦有出血或穿孔的情形發生，其引起的死亡率較十二指腸潰瘍者要高許多。

  三、診斷：

上消化道X光攝影對胃潰瘍的偵測率可達 90%，主要判讀的重點在於區分潰瘍的良性及惡性﹝即胃癌﹞。一些X光顯影的特點有助於鑑別診斷。屬於惡性潰瘍的參考特徵，通常包括：

(1)潰瘍邊緣不規則且常有內凹的形狀
(2)潰瘍底部不平坦，深淺夾雜
(3)潰瘍周圍有隆起的周堤
(4)潰瘍引起的皺褶無法集中至潰瘍本身旁邊，
   常有斷掉、融合、杵狀肥大、或突然塌陷等形狀。

內視鏡檢查是最好，最重要的診斷方法，可直接觀察潰瘍的大小、型狀、部位及慢性胃炎的變化，同時可做組織切片生檢，確定良性或惡性潰瘍，也可化驗是否有HP存在，及胃黏膜炎性變化或萎縮退化的程度或有合併腸上皮化生現象 ﹝intestinal metaplasia﹞。

  四、處理及治療：

如同十二指腸潰瘍，對胃潰瘍患者須詳細詢問病史，其中包括對個人及家族罹患惡性腫瘤的情形。建議病人避免使用加重潰瘍的食物或藥物， 如煙、酒、NSAIDs等。

對胃潰瘍的治療仍以內科藥物治療為主，所有的藥物大致和治療十二指腸潰瘍的藥物相同。不過胃潰瘍的癒合平均較十二指腸潰瘍者慢，且較大的潰瘍也需花費較長的時間。另外前列腺素合成劑對胃潰瘍的療效比對十二指腸潰瘍的療效好。至於外科手術的時機包括:難治療的潰瘍、有惡性變化的懷疑時、潰瘍的併發症無法用內科治療控制時。