中區聯醫病理中心

跨表申請作業須知

檢附資料

實施「全民健康保險醫療費用支付標準適用類別以外項目」：

1.「特約醫療機構實施全民健康保險醫療費用支付標準適用類別以外項目申請表」

2.「執行診療項目相關人員暨設備資料表」

3.負責執行診療項目之醫事人員證書及執業執照影本、購入設備證明文件(如購買發票、合約書)及其他應具備之資格證明，如代檢則檢附代檢合約書（代檢之檢驗所須具健保特約之身分）。

申請說明

1. 特定診療之診療項目除具有基本檢查設備及人員外，應具判讀及後續治療能力，若施行檢查之醫療院所於判讀後，對於個案不具後續治療能力，應將檢查資料於轉診時交保險對象攜至有治療能力之醫療院所。

2. 未經健保局核准實施之項目，健保局將不給付該項費用，特約醫療機構並不得向保險對象收費。

3 申請資料核定後，將以公文函方式寄送，實施生效日以「申請表之核定聯」章戳日期及「醫事機構跨表核定項目報表」核准日期為依據。

4. 跨表項目申請表為一式四聯（第一聯院所存底、後三聯寄至健保局審查），請將醫事機構代號、院所名稱、科別、申請項目、支付編號、點數填齊，右下角請蓋負責醫師印（皆須正本）。

行政院衛生署中央健康保險局

特約醫療機構實施全民健康保險醫療費用支付標準適用類別以外項目申請表

     全_____ 頁   第 _____ 頁

       1.本表ㄧ式四聯由特約醫療機構申報加蓋負責人印章，不必備文  

     ，第ㄧ聯申請醫院存底，其餘各聯以掛號逕寄健保局憑核。

       2.申請之診療項目以開業執照診療科別為原則。

       3.ƒ欄以科別之分科類別(如內科、外科、婦產科...)為準，同ㄧ

     科別應集中填列。

       4.„欄應填明擬實施之支付標準項目中英文名稱。

       5.…†欄由醫療機構依擬實施之項目，按全民健康保險醫療費用支

     付標準編號、點數填寫。

       6.²欄填列「執行診療項目相關醫事人員暨設備資料表」所編列人

     員之編號。