中區聯醫病理中心

疾病分類編碼審查原則

1.依據 ICD-9-CM 編碼分類規則審查。

2.主要診斷定義：

2.1主要診斷為「經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療之主要原因」

2.2引起病人住院之多重診斷，得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷。

2.3考慮病人安全及醫療品質，住院中產生之併發症﹙如術後併發症﹚或住院中管理不當產生之危害﹙如住院中跌倒骨折、院內感染﹚不得為主要診斷。

3.主要處置定義：

3.1主要處置之選取以與主要診斷最相關之處置為優先考量，而非以開刀房或資源耗用為優先選取原則。

3.2如有兩個以上之處置與主要診斷相關，正面的治療意義大於診斷性或探查性之意義。

3.3如有兩個以上之處置與主要診斷相關且均為治療性處置，則以醫療資源耗用較多、複雜度較高者為主要處置

<例>主要診斷為肺炎，次要診斷為疝氣，治療過程針對主要診斷有使用呼吸器治療，針對次要診斷則以疝氣修補術治療。

Principal diagnosis：Pneumonia

Secondary diagnosis：Inguinal hernia

Principal procedure：96.7x mechanical ventilation

Secondary procedure：53.xx hernia repair                                                          

<例>癌症病患住院作化療，但住院過程中跌倒致股骨骨折，而針對主診斷給予化學治療99.25，針對骨折則做ORIF。

Principal procedure: 99.25 chemotherapy

Secondary procedure：79.35 ORIF

4.診斷依據：

4.1診斷編碼依據為出院病歷摘要、手術紀錄單、生產記錄單上之診斷，其中出院病歷摘要包括其上所列之出院診斷、併發症上之診斷，治療過程中提及之確定診斷並針對此診斷給予治療者，應參考編碼。

   <例>出院病歷摘要之住院治療經過提及曾有pneumonia、UTI之確切診斷(非疑似診斷，且非僅為檢查報告結果)且予以治療，但出院診斷未記錄，則可編碼。

     4.1.1醫師未列於出院病摘上、手術記錄、生產記錄單上之診斷不可編，但若發現住院中有明確之其他診斷，可建議醫師於出院診斷上呈現。未列於出院病摘上之診斷(含出院診斷、併發症上之診斷，治療過程中提及之診斷)或手術記錄、生產記錄單上之診斷，醫院加編則算不一致。

4.1.2除生產記錄單之診斷外，出院病摘上之診斷(含出院診斷、併發症上之診斷，治療過程中提及之診斷)或手術記錄上之診斷若未編碼則列入錯誤，但生產記錄單上診斷若編錯仍須予以糾正。

4.2 出院病歷摘要、手術紀錄單及生產記錄單以外之診斷

4.2.1若出院診斷、手術紀錄單或生產記錄單上醫師已下診斷，但病歷上其他地方有經主治醫師、住院醫師、麻醉醫師所列更明細之診斷時，可參考後編至明確代碼；除手術記錄診斷未參考則列入錯誤外，其餘若編碼時未參考仍不列入錯誤。

<例>出院診斷：DM，病程紀錄寫到poor control

可編至DM poor control

<例>出院診斷：Dementia，病程記錄寫到Senile Dementia

可編至Senile Dementia

<例>出院診斷：COPD，病程記錄寫到COPD with AE

可編至COPD with AE

<例>出院診斷：Hemorroid，手術記錄寫到Hemorrhage

需編至455.8，否則列入錯誤。

<例>出院診斷：femoral fracture；Op Note finding：femoral shaft fracture

 需編至femoral shaft，否則列入錯誤。

4.2.2若遇出院病歷摘要、手術紀錄單及生產記錄單上之診斷不一致時，以出院病歷摘要上診斷為準。

4.2.3針對慢性全身性疾病若病史上診斷有記錄即可編碼(因已發生不會好)；若為當次住院才出現之慢性病診斷，則需請醫師將診斷補列於出院診斷後始可予以編碼。「慢性全身性疾病」包括：History codes (V10-V19) 、Diabetes、Hypertension (401-405)、COPD、CAD、Asthma、AIDS、SLE、old CVA、liver cirrhosis、multiple sclerosis、rheumatoid arthritis、congestive heart failure、emphysema、Parkinson's disease、Chronic renal failure(585)；主要為慢性且在罹病之後無法痊癒之疾病，且此疾病會影響治療及住院天數、或具研究或治療參考價值。

<例>出院診斷：Hypertension，病史記錄寫到HCVD

可編至HCVD

<例>出院診斷：DM，病史記錄寫到DM with nephropathy

可編至DM with nephropathy

<例>出院診斷：old CVA，但病程紀錄有提到old CVA with sequel of L’t hemiparesis

可參考病程記錄之實際狀況編438.20

<例>出院診斷：UTI，病程記錄寫到Pyelonephritis

僅可編至UTI

5.檢驗檢查報告：

檢驗或檢查報告單上之發現或診斷不得逕行編碼，應以醫師之診斷為依據編碼，但病灶部位可參考之以編至詳細部位代碼；另除骨折個案務必參考放射線檢查報告編至詳細之骨折部位代碼外，其他如未參考細部位代碼者不列入錯誤。﹙參考Coding clinic 2004,Q1,P20﹚

※細菌培養結果有菌種產生，應與醫師確認後，將菌種書寫於病歷診斷上始可編碼。

<例>出院診斷：femur fracture；X-RAY：femur shaft fracture

需編至821.01 (femur shaft fracture)

<例>出院診斷：PAOD of the extremities；血管攝影報告有提及Atherosclerosis change

以醫師出院診斷為準，不參考檢查報告

<例>出院診斷：UGI bleeding編碼原則：﹙參考Coding clinic 2007,Q2,P13﹚

＊ 胃鏡診斷應請醫師填寫於出院診斷始可編碼。

＊ 診斷程度為A1(active)並不表示為bleeding，不得直接編bleeding

＊ 診斷程度為A2(原因不明)，應詢問醫師以醫師出院診斷為主

＊ 雖有作止血處置，仍需請醫師填寫於出院診斷始可編bleeding代碼。

＊ 多個病灶部位時，若胃鏡報告未明示何處出血，應詢問醫師以醫師出院診斷為主

6.病理報告：

出院診斷與切片結果不一致時，應以醫師診斷為準。若診斷為腫瘤，且醫師所下診斷為未明示之tumor或mass時，不可以切片結果編碼。﹙參考Coding clinic 2004,Q1,P20﹚

<例>出院診斷：breast ca，但切片報告可見詳細部位

可參考切片紀錄編至細部位

<例>出院診斷：cervix ca；切片結果：SCC

可參考切片紀錄編至M8070/3 (M-Code目前不列入審查)

     <例>出院診斷：uteurs myoma；病理報告：leiomyoma

可參考切片紀錄編至leiomyoma

   <例>出院診斷：adenocarcioma；病理報告：SCC

以醫師出院診斷為準

     <例>出院診斷：Tumor；病理報告：hyperplasia或chronic inflammation

以醫師出院診斷為準

<例>切片報告不能做為編碼依據，但若出院診斷為BPH，切片report為nodular BPH，可否編600.1?

以醫師出院診斷為準，不可編至600.1

<例>出院診斷：膽結石；病理報告：膽結石併急性膽囊炎

以醫師出院診斷為準，不可編至膽結石併急性膽囊炎

<例>出院診斷為R/O malignant，切片報告結果為benign

以醫師出院診斷為準，仍編R/O malignant

7.手術及處置：

7.1手術及處置之編碼依據為手術記錄（生產相關則可參考生產記錄單），且手術部位應審閱手術記錄內容後予以詳細編碼，否則列入錯誤。

<例>手術記錄術式為pedicle flap，但手術記錄內容明示執行之部位於hand

應編至86.73 Attachment of pedicle or flap graft to hand

7.2侵入性處置一定要編碼，依據UHDDS規定所有重要（significant）的處置原則及參考國外Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP)處置等級與健保局公告影響DRG之代碼，定義重要侵入性處置代碼為：

健保局規定會影響DRG之處置代碼及切片及鏡檢處置

﹙排除下列處置等級為1且未影響DRG之鏡檢代碼：﹚

7.3非侵入性處置，編碼之詳細程度可依醫院內部之規定，無論原coder有無編碼，皆不算不一致。

7.4雙側處置編碼原則：若單一代碼可表示雙側處置則以單一代碼表示，若雙側處置無法以單一代碼涵蓋時，則可編該代碼兩次。惟另提供參考編碼原則：以是否為同一切口決定編碼次數，若為不同刀口之雙側處置，則可編兩次，但不列入審查原則。

8.其他審查原則：

8.1疾病分類代碼(包含小數碼)必須完全符合，才算一致。

8.2原coder所選取之主要診斷與主要處置與審查者所選取者需完全符合，才視為編碼一致，若主要診斷選取有疑慮時，可請健保局交專審醫師審查確認。

8.3診斷 (次要處置) 未編碼，是指申報代碼未滿五個時，但依病歷上記錄，尚有其他診斷 (處置) 應編碼而未編。

8.4次要診斷的排列順序與審查者之編碼排列順序不一致時，不算錯誤。

8.5配合健保申報至多為五個診斷欄位，次診斷如為 CC 之診斷代碼，則建議至少有一個 CC 之次診斷應放進前五個欄位内，但不列為錯誤。

8.6分段結清(定結)之個案，編碼以全部住院過程為考量，故審查時應要求提供完整病歷，否則無法審查。

9.審查表填寫注意事項：

9.1審查者應依據專業判斷並依照審查表規定註記不一致原因，每份審查表全部填寫完畢後，再於審查表上簽名。

9.2當某一編碼不一致原因有兩個以上時，不一致原因皆應註記，但計算不一致率時只算一次。

9.3審查時，若發現因漏編導致診斷或處置少於五個代碼時，審查員應填寫補入漏編之代碼；若因代碼需合併而未併導致審查後診斷或處置少於五個代碼時，尚有其他診斷或處置，審查員不再補填其他代碼。

9.4當主要診斷 (主要處置)未編入申報五個欄位內時，於診斷申報碼第一欄位下，註記“2” 表示主要診斷未編碼，若主要處置未編碼則在處置申報碼第一欄位下，註記“6” 表示之。

9.5原Coder編詳細之部位代碼，但審查者依送審資料，無法編出詳細之部位代碼，屬註記第 13 項 (資料不足，無法編出明確代碼)。

9.6審查應以原始檢送之資料為準，後來檢送之申報清單雖已正確仍算不一致，註記“14”申報清單已正確。

9.7編碼錯誤時，除將正確代碼列出外，必要時於“建議”之空白欄說明。

9.8同一家醫院有多次重複的編碼錯誤觀念，審查員於“整體意見”說明，以便健保局將訊息回饋醫院，導正編碼觀念。

疾病分類委員會公告事項

1.侵入性處置：依據UHDDS規定所有重要（significant）的處置原則及參考國外Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP)處在等級(網址:http://www.hcup-us.ahrq.gov)與健保局公告影響DRG之代碼，定義重要侵入性處置代碼為：

健保局規定會影響DRG之處置代碼及切片及鏡檢處置

﹙排除下列處置等級為1且未影響DRG之鏡檢代碼：﹚

2.雙側處置編碼原則：

單一代碼可表示雙側處置則以單一代碼表示，若雙側處置無法以單一代碼涵蓋，視其是否為同一切口決定編碼次數，若為不同刀口之雙側處置，則編兩次。但若雙側執行之術式不同﹙代碼不同﹚，則應分開編碼。

3.慢性病編碼原則及定義：

3.1慢性全身性疾病若病史上診斷有記錄即可編碼(因已發生不會好)；若為當次住院才出現之慢性病診斷，則需請醫師將診斷補列於出院診斷後始可予以編碼。

3.2「慢性全身性疾病」包括：History codes (V10-V19)、Diabetes、Hypertension (401-405)、COPD、CAD、Asthma、AIDS、SLE、old CVA、liver cirrhosis、multiple sclerosis、rheumatoid arthritis、congestive heart failure、emphysema、Parkinson's disease、Chronic renal failure(585)；主要為慢性且在罹病之後無法痊癒之疾病，且此疾病會影響治療及住院天數、或具研究或治療參考價值。

4.CKD編碼：

5.急性呼吸衰竭編碼原則：

5.1病人入院原因為急性呼吸衰竭時，則以518.81(急性呼吸衰竭)當主要診斷，若與特殊章節(如產科、中毒、人類免疫不全病毒感染、新生兒)同時出現則以特殊章節的編碼原則為優先。

5.2若呼吸衰竭於住院後才發生，則為次要診斷。

5.3病人因呼吸衰竭和其他急性狀況住院(例如心肌梗塞、腦血管意外),依據住院的狀況選擇主要診斷，如果呼吸衰竭和其他急性狀況都是引起住院的原因，主要診斷的選取可參考兩個或兩個以上診斷皆符合主要診斷定義時的編碼指引。