稽查診所檢驗設施設備及人員配置查核表
臺中市政府衛生局 年 月 日
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申請人姓名 |
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診所名稱 |
診所 |
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地址 |
臺中市 區 里 路 段 號 樓 |
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查 核 事 項 |
是否符合 ( ˇ或×) |
備 註 |
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一、臨床顯微鏡檢查 |
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二、臨床生化檢查 |
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三、臨床血液檢查 |
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四、臨床細菌檢查 |
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五、洗手台 |
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七、應有明顯區隔之獨立作業場所，且其空間至少應 有20平方公尺 |
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八、設檢驗設施者，除由醫師親自執行該業務者外， 應有醫事檢驗人員1人 |
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稽查結果 □符合設置標準 □不符合設置標準
稽查人員：
※稽查當時稽查事項與事實相符，被稽查診所負責人並無異議，且稽查人員無不法情事。
診所負責人簽章：
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