稽查診所門診手術室設備及人員配置查核表
臺中市政府衛生局 年 月 日
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申請人姓名 |
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診所名稱 |
診所 |
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地址 |
臺中市 區 里 路 段 號 樓 |
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查 核 事 項 |
是否符合 ( ˇ或×) |
備 註 |
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一、門診手術室應為獨立之區域 |
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二、麻醉設備 |
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三、手術台（每1門診手術室設1台為限） |
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四、器械台 |
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五、Ｘ光片看片設備 |
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六、無影燈及補助燈 |
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七、手術包 |
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八、急救設備及急救藥品等 |
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九、污物處理設備 |
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十、刷手台 |
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十一、緊急供電設備 |
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十二、門診手術室、產房、供應室應有護產人員1人流用 |
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稽查結果 □符合設置標準 □不符合設置標準
稽查人員：
※稽查當時稽查事項與事實相符，被稽查診所負責人並無異議，且稽查人員無不法情事。
診所負責人簽章：
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