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子宮頸癌，這個大家聽到都害怕的癌症，近幾年來，在台灣政府及醫護人員的努力下，已從發生率高居第一，下滑到了第七名，是少數發生率呈現下降趨勢的癌症。這個成果是值得驕傲的，因為這代表著台灣醫療的進步，防治工作的成功。能有這樣的成績，歸功於定期的子宮頸抹片檢查，才能達到早期發現早期治療的效果。未來，持續推動定期的子宮頸抹片檢查，是降低子宮頸癌的重點工作之一。

子宮頸癌的治療，取決於子宮頸癌的期別。如果為早期的子宮頸癌，只要病人的年齡、體力、身體狀況是可以接受手術的，會考慮以手術為主要的治療方式。開刀可以適當的保存功能仍正常的器官，像是卵巢、正常的陰道，而且經由手術所摘除的骨盆腔淋巴結，可以提供醫師判斷手術之後需不需要加做輔助治療的參考。治療子宮頸癌的手術是根除性子宮全切除，技術難度非常高，困難、且手術時間很長的一項艱難手術。這對於執行手術的醫師來說，是一項技術、體力和耐力的考驗。所幸，在婦癌醫學會的領導下，婦癌醫師們不停的再教育及切磋、精進手術技巧，目前國內婦癌醫師的手術水準和國外歐美國家是不相上下的，併發症也低得相當，未來一定可以提供台灣婦女很好的治療。至於，達文西機器手臂手術系統，雖然才在開始的起步階段，但是，它融合高科技電腦與靈活的機器手臂，使得外科手術達到前所未有的創新與突破。不僅幫助外科醫師克服體力與腦力的極限，且大幅提昇手術品質。目前已使用於婦科、泌尿科、各種不同手術。未來，逹文西機器手臂所提供的3D立體視野、高解析度的影像，及靈活的手腕手術器械，我相信一定可以運用在子宮根除性手術上。

對於復發性或是晚期、轉移的子宮頸癌，有好長的一段時間，不管是在新藥的開發或是治療模式上，一直都沒有很好的進展。直到2013年在美國的癌症年會上 (American society of clinical oncology)發表的最新消息，才讓我們對於治療復發的子宮頸癌又燃起了新的希望。他們發現，標靶治療藥物Bevacizumab (Avastin○R)加上化學治療，在第三期的臨床試驗中，可以有效的延長病人整體存活時間。這個重大的結果，可能會改變我們對於晚期子宮頸癌治療的臨床處置。

Bevacizumab的介入治療，比單獨只使用化學藥物治療的病人增加了病人存活時間將近四個月，治療的反應率也比較高(48%比上36%)。另外，無疾病惡化存活的時間也是比較長的(8.2個月比上5.9個月)。這個結果是非常令人雀躍的，因為這是第一個標靶藥物對於子宮頸癌表現出具有改善整體存活時間的重要研究。過去許多癌症像是大腸癌、肺癌、乳癌，使用Bevacizumab都只能延長無疾病惡化的存活時間而已。而在子宮頸癌，Bevacizumab不但可以延長晚期子宮頸癌病患的壽命，還改善了化學治療的有效反應率，也增加了無疾病的惡化存活時間。在未來，持續的研發和試驗，一定可以幫助更多的病患。

近幾年來，子宮頸癌的治療，不論在手術、化學藥物及標靶藥物的開發，都有蓬勃的發展。未來，相信科學的進步，可以帶領我們戰勝子宮頸癌。

根據國健署公佈最新癌症年報的資料顯示，目前台灣婦科癌症發生率以子宮內膜癌最高，子宮頸癌居次，卵巢癌第三，其中子宮內膜癌及卵巢癌的治療是以手術切除為主；婦科手術方法，又可分為傳統剖腹、腹腔鏡及達文西機械手臂手術，後兩者屬於微創手術。由於卵巢癌不易早期診斷，發現時大多已腹腔內轉移，必須以傳統剖腹手術才能有效清除病灶，而子宮內膜癌容易有早期出血症狀，發現時往往尚侷限在子宮內，所以最適合使用微創手術。傳統的婦科癌症手術要在病患腹部劃一道二十多公分的垂直傷口，手術中出血量可能高達數百甚至上千西西，病人在術後往往需要兩三個月才能恢復正常生活，而微創手術利用腹腔鏡將手術視野放大，再加上精密的止血工具可達到減少出血的效果，其餘優點還包括：手術傷口小 (4-5個0.5至1公分小切口)、術後恢復較快、減輕傷口疼痛及減少術後沾黏機率等等。

腹腔鏡手術在子宮內膜癌治療的成效
腹腔鏡手術用在子宮內膜癌的研究最多，過去較有爭議的議題是腹腔鏡是否會增加癌細胞的擴散與種植，有文獻報告腹腔鏡術中使用子宮托會增加腹腔腫瘤細胞陽性率，另外，子宮若太大容易在腹腔鏡手術中受到過度擠壓而導致腫瘤擴散，因此，目前婦癌專家認為術前超音波檢查子宮橫徑超過8公分和內診檢查子宮超過10週懷孕大小，則不應行腹腔鏡手術。在腹腔鏡手術進行之初也建議先阻斷雙側輸卵管(電燒)後再放置子宮托可減少腫瘤轉移的風險。美國與澳洲也針對早期子宮內膜癌(第一期)比較傳統剖腹和腹腔鏡手術施行大規模的臨床試驗，結果發現兩種手術方式摘取的淋巴結數目相當，雖然腹腔鏡需要較長的手術時間，但術中出血量明顯低於開腹手術，術後併發症也少於開腹組，因此縮短了住院天數，而經過長期的追蹤發現〝無疾病存活〞及〝總存活〞方面，這兩種的手術方式並無差異。這些大型的臨床試驗結果確定了腹腔鏡手術在治療子宮內膜癌的重要性，只要技術純熟及慎選適當個案，足可成為臨床治療選項。如果在腹腔鏡之下有明顯的子宮外病灶或淋巴結轉移，則應改成剖腹手術，以便完整的清除病灶。

腹腔鏡手術在子宮頸癌治療的成效
由於子宮頸抹片的普及和人類乳突瘤病毒疫苗的推廣，子宮頸癌的發生率已逐年降低，再加上放射線治療的優異成效，需要以手術治療的個案已不多。初期子宮頸癌的治療方式之一是根除性子宮切除術，手術包括切除全子宮、子宮頸旁組織、陰道上方及鄰近之骨盆淋巴腺，因為切除範圍廣泛且包含深層組織，擴及血管及神經，故術後可能的併發症也較多，一般都以傳統開腹方式進行。文獻建議小於兩公分侷限於子宮頸的腫瘤較適合腹腔鏡根除性子宮切除，優點是出血量較少，恢復快，較短的住院天數，而缺點是手術時間長，切除範圍不夠廣泛，造成較高比例的病患需要追加術後輔助性治療。由於目前仍缺乏長期的病患存活追蹤資料，因此腹腔鏡根除性子宮切除的治療效果是否與傳統手術相當，仍有待時間來證明。

達文西機械手臂腹腔鏡手術的優勢
腹腔鏡婦癌手術因為手術操作空間狹小，而且器械靈活度不如人體手部關節等缺點，所以手術較耗時，醫師的養成時間也很長，而達文西機器手臂的介入，讓腹腔鏡手術如虎添翼，其主要具備了三度空間的手術清晰視野，而且機器手臂的靈活度直追正常人手，動作非常靈活，可於小空間內執行較細膩動作，許多原本因腫瘤太大或沾粘嚴重等因素，不適合腹腔鏡手術的病人也可藉由達文西機器手臂來完成。主刀醫師坐在操作台前，而非站在手術台旁，透過鏡頭看見三度空間立體影像，使用手腳操作主控制器，給機械手臂指令即可進行手術，穩定度及精確度非常高，原本令人精疲力竭的長時間手術，也變得輕鬆許多。

達文西機械手臂腹腔鏡手術在子宮內膜癌治療的成效
達文西機械手臂手術是新的醫療技術，近年來也有多項臨床試驗探討治療子宮內膜癌的成效，在眾多的研究報告可發現一個共通性就是手術時間明顯比腹腔鏡手術短，術中及術後的併發症與腹腔鏡手術差別不多，住院天數也相近，這說明了達文西機械手臂克服腹腔鏡手術耗時的缺點而同時保住腹腔鏡手術的所有優點。因為是新的醫療技術，所以目前尚缺乏大型長期的病患存活追蹤資料，不過達文西機械手臂是腹腔鏡手術的一種，一般預測它的治療效果應與腹腔鏡手術一樣。這些結果雖令人相當振奮，然而研究報告也點出它最大的缺點就是龐大醫療費用支出；一台達文西機械手臂在台灣要價上億元，每次手術需自付15至20萬元醫療費用，能否普及仍有待觀察。

達文西機械手臂腹腔鏡手術在子宮頸癌治療的成效
傳統手術治療子宮頸癌需切除周圍組織，造成附近神經的傷害，可能會出現解尿困難、便秘等併發症，現在可以採取腹腔鏡手術進行保留神經方式的子宮根除手術，但因手術技巧較為細膩，必須以無比的耐心，經由內視鏡將術野放大後慢慢切除病灶，同時又須完整保留神經，使得醫師的體能挑戰相對增加，而有了達文西機械手臂，保留神經方式的子宮根除手術變得輕鬆許多，藉由3D的立體呈像，手術視野更為寬廣，執刀醫師可將病灶及周邊的神經看得清清楚楚，沒有死角，再加上精緻靈活的機械手腕進行手術，其精準度與靈活度，大幅超越傳統開腹及腹腔鏡手術，近年的文獻報告也證實這些優點，惟仍缺大型長期追蹤的臨床試驗結果。

婦癌手術未來進展
醫學技術日益精進，婦癌手術由過去的傳統剖腹進展到目前的腹腔鏡微創手術，而腹腔鏡微創手術又以傳統的4-5個小切口進步到3孔甚至於單孔。微創手術的未來當然就是希望在腹部不要留下任何的傷口，但這要如何達成呢？目前有所謂的自然孔洞手術，就是使用內視鏡由陰道或其他的孔洞如口鼻等進入腹腔，然後伸出器械進行子宮或卵巢腫瘤切除手術，較為簡單的良性婦科疾病已能用此方式處理，相信未來會有更好的醫療器械及技術，讓較複雜的婦癌手術也能夠進入無創境界，大幅降低患者對手術疼痛的恐懼感，術後不會留下疤痕，更加提升術後品質。

根據世界衛生組織（WHO）的報告，子宮頸癌是全球婦女第二常見的癌症，全年大約有38萬個新病例，發生率較高的地區包括中南美洲、非洲、印度半島等地。台灣在全球各國比較起來大約是在二十幾位左右，也算是比較高的地區。子宮頸癌每年全世界約有 495,000 例新病患，其中造成 273,000 病患死亡。根據行政院衛生福利部的統計，民國99年，子宮頸惡性腫瘤發生個案數占全部惡性腫瘤發生個案數的1.85%，當年因此惡性腫瘤死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的1.72%。發生率的排名於女性為第7位；死亡率的排名於女性為第6位。民國99年初次診斷為子宮頸惡性腫瘤者共計1,680人，占女性生殖器官個案數的34.84%；當年死因為子宮頸惡性腫瘤者共計704人，平均年齡約在55.7歲。

子宮頸癌的治療
大抵上來說早期性子宮頸癌算是一種治癒率很高的疾病，子宮頸癌的治療包括：手術、放射線及化學治療。第零及一期病人以手術治療為主，治療副作用很少，治癒率也很高。原則上期別在第二期A以前都可以藉由手術來清除腫瘤包括切除子宮及廓清骨盆腔的淋巴結。手術後婦癌醫師會根據手術發現及病理報告來決定是否追加放射治療或是同步放療化療；若到了晚期(第二期B、第三期、第四期上)之患者，則以同時使用化學藥物及放射線之同步放療或化學藥物療法為主。到了第四期末有遠端轉移及再發之子宮頸癌，則治療方式視個別情況而定，包括：腫瘤縮減或切除手術、放射線及化學療法。子宮根除術與放射線治療在效果方面是差不多的，但局部晚期的癌症，在治療後則容易復發，死亡率也較高，不易治療。

過去二十年來對於早期子宮頸癌治療方法上一直有所爭執，到底是手術切除好還是放射治療為佳，各方專家皆有所執，尤其是對於早期子宮頸癌第一期B期及第二期 A期的治療爭議最大。以實證醫學而言，熟練的外科手術切除與精確的放射治療，二者在局部控制率、療效及五年存活率上，效果相當。目前盛行的腹腔鏡子宮根除手術由於傷口小、恢復快，故最近亦被採用做早期子宮頸癌根除手術治療，唯因需高層次技術，其預後和併發症，仍需更多研究方能瞭解。而因其為新的治療技術，腫瘤治療失敗與復發的模式(如位置與範圍)都與傳統開刀不同；術後放射線治療該如何安排也是新的課題。最重要的是如果病人能在婦癌腫瘤專科醫師(外科、放射腫瘤、病理、影像、核醫等)共同的檢視下決定期別，並依身體狀況及腫瘤特性，經討論後，在以病人利益為最高優先考慮下，所採行的任何一種治療方式都是可以接受的。

放射線治療的原理
放射線治療是癌症的三種主要治療方法之一﹐大約有60%的病人在治療過程裡需要放射線治療。放射線治療應用在癌症的治療已有100餘年的歷史。由於儀器設備的進步以及對癌症生物學的瞭解﹐現代的放射線治療已可使病人接受最大的療效﹐而又可避免對正常組織的傷害。放射線治療是利用高能量的放射束殺死癌細胞﹐與手術一樣是屬於局部療法。放射線治療殺死癌細胞的原理是利用癌症細胞與正常細胞對輻射線敏感度之不同，以輻射能破壞細胞內DNA的雙鏈構造使癌細胞因此無法生存或分裂而造成死亡。這種傷害在細胞生命週期的任一時期皆能發生﹐因此放射線治療的療效可能會延遲到細胞分裂或生長時才產生作用。

放射線治療的應用一般分根除性治療(Radical)與緩和性治療(Palliative)兩種，前者以控制癌病，延長生命為主，後者則以減輕症狀，提升生活品質為主。而根除性治療又依有無手術治療分主要放射治療(Definitive)與輔助放射治療(Adjuvant)。主要放射治療顧名思義，是以放射治療為主要的治療；輔助放射治療若於手術前執行(Pre-operative)其目的為使較大且不易切除之腫瘤縮小，以利手術切除之進行，若於手術後執行(Post-operative)則其目的為清除手術後可能殘餘之癌細胞，防止癌病復發。

子宮頸癌的放射治療適應症
子宮頸癌病人的放射線治療，依不同的癌病期別與其他治療的搭配而有不同的設計。

對於第二期B期(含)以上的病灶，由於癌症侵犯範圍廣，手術治療不能將惡性腫瘤完全切除，原則上施予放射線治療。此外病人因年齡太高不適於手術也會採取放射線治療為主要治療。子宮頸癌的放射治療主要以體外遠隔放射線治療和體內近接放射線治療，體外遠隔放射線治療的範團以骨盆腔為主，部分情形會依病情需要加上預防性主動脈旁淋巴區或鼠蹊淋巴區照射。

子宮頸癌病人在接受手術治療後，若病理檢查結果發現已有淋巴結的轉移，或子宮頸旁軟組織有癌細胞侵犯，或切除邊緣不乾淨時，需要再做手術後輔助性放射線治療，清除可能殘存的癌細胞，以加強手術切除的效果。根除性手術切除術可提供徹底的骨盆和腹部評估，包括是否有深部子宮頸組織侵犯、較大腫瘤與存在淋巴血管內癌細胞等中度危險因子或陰道殘端侵犯、子宮旁組織侵犯與淋巴腺轉移等高度危險因子。前者需考慮接受輔助性放射線治療，後者則需考慮施與輔助性化學治療合併放射線治療。子宮頸癌放射治療包括體外遠隔放射線治療，及陰道內近接放射線治療。而近年美國國家癌症中心多項研究都證實將放射線治療與化學治療合併使用時，可以更加改善子宮頸癌的局部控制率與存活率。

對於有遠端轉移的晚期子宮頸癌則以化學治療為主，放射線治療則只用於腫瘤大量出血、骨骼轉移伴隨的疼痛、腦轉移等症狀之緩和改善。

子宮頸癌放射治療的方法
子宮頸癌的放射線治療，主要為體外照射及體腔內照射兩種，體外照射是使用直線加速器產生的高輻射能量放射線，從體外進行照射，範圍包括：子宮、部份陰道、膀胱、直腸及骨盆腔淋巴結等。其優點是可依病情不同設計不同的照野，依腫瘤的形狀不同設計不同輻射能源分佈。由於輻射能是能由體外穿入體內至腫瘤，輻射能所經過的器官都會受到影響，造成副作用為其缺點。近接放射線治療則是利用特殊細長之中空器置入子宮腔內及陰道上部，於管腔內放入具放射活性之射源，直接照射腫瘤。其優點是劑量較淺且貼近腫瘤，周遭器官受輻射劑量較少，副作用少。缺點是因劑量淺，對於較深的腫瘤效果不好。一般是先使用體外照射照射 45-50.4格雷(Gy)之輻射劑量(每日一次，一週連續五天，約需5至6週)至骨盆腔以縮小腫瘤並清除可能的微小(microscopic)癌細胞，接著再使用體腔內照射，直接照射腫瘤，一週二次約2至3週，整個放射療程約需7至8週完成。

放射線治療的副作用
放射線治療屬於局部區域的治療，照射範圍一般只限於骨盆腔，以高輻射能量放射線殺死癌細胞時，也會照射到一些骨盆腔附近的正常器官，比如：腹部皮膚、肌肉、膀胱、直腸或是小腸等組織，造成一些副作用。放射線治療受傷組織的完全修復需待治療完全結束後才開始。副作用的照護方面，一般以症狀處理為原則。

急性副作用方面，子宮頸癌的放射線治療範圍大多包含腸道的骨盆腔，所以療程中的副作用也以腸道反應的腹絞痛、腹瀉、噁心為主，多在療程的三至四週起出現，持續至療程結束後一至二週緩解。此外若照射範圍涉及會陰部位，則可能有肛門或會陰部皮膚發紅及癢痛的情形，約在三至四週出現，會持續到治療後一至二週才緩解。有些病人會在每次體內近接治療後，出現短暫的頻尿及解尿疼痛等症狀。所有短期副作用多會在療程結束後逐漸復原消失。就腹瀉、腹痛等副作用之照護一般建議食用清淡、低渣之 飲食。症狀嚴重時可請醫師開立處方服用。並多喝水及注意肛門口護理，可於如廁後溫水坐浴。而對膀胱炎副作用所造成之頻尿、小便疼痛等現象，可請醫師開立處方服用並多喝水。若照射部位包括陰道，可能會引起陰道黏膜分泌減少、乾燥、搔癢等不適。且因易造成陰道黏膜發炎，建議不要有性行為，以免過度刺激而造成疼痛或感染。待療程結束後約莫二個月，發炎退後即可恢復性生活。若照野包含陰道下半部靠近外陰部位，可能造成外陰及鼠蹊部之皮膚發炎，導致皮膚發紅、搔癢、皺皮及疼痛等症狀，可由醫師開立藥物及藥膏以改善症狀。故放射線治療期間患者在生活上除應注意要充分休息，適度活動(如散步)，飲食上要有足夠營養，避免高渣及刺激性飲食，攝取充足水份外，穿著寬鬆衣服，避免皮膚磨擦，放射治療範圍也應盡量避免陽光照射。

慢性副作用方面，一般是在治療結束後三至六個月或更久才出現，有些病人甚至在一至二年後發生，然而只有百分之十到二十的病人會有這個問題。在骨盆腔內的器官如直腸及膀胱，會因照射劑量的多寡對這兩個器官的黏膜細胞，產生不同程度的傷害；當糞便或尿液經過時就會刺激受傷的黏膜，而造成出血，產生血便及血尿的症狀。在治療後1-2年，可能有3-10%病人出現便血症狀的放射性直腸炎。亦有可能在治療後2-4年內可能有5-15%病人會出現血尿症狀的放射性膀胱炎。另外有30%的病人會出現陰道狹窄，性交疼痛等症狀，這些病人可在治療後使用陰道擴張器來治療。治療方式一般依副作用嚴重程度決定，輕微或中度副作用以保守治療為主，如軟便、類固醇抗發炎製劑灌腸，或出血引起貧血時的輸血，維持一段時間後靜待復原機會，持續惡化的長期副作用則可能需要外科手街修補。因骨盆腔照野包含大部分的生殖器官如卵巢、子宮、輸卵管等所以會影響生育能力。放射線治療後，可能造成停經、不孕。

放射線治療新進展

三度空間立體定位體外照射放射線治療(3-D conformal radiotherapy 3D CRT)
應用電腦斷層影像攝影所獲得腫瘤及鄰近各器官之精確解剖位置，將腫瘤、高風險區如淋巴結及鄰近各器官如子宮、部分陰道、膀胱、直腸於電腦中分別標定出，隨之以三度空間隨形治療電腦計劃以各種角度來計算腫瘤及附近組織的劑量分佈，再利用直線加速器控制之高輻射能光子射束殺死癌細胞以達成腫瘤控制。3D CRT 的優點在於能精密的定位腫瘤及其週邊正常組織體積，採較小的照射範圍，使腫瘤細胞接受較高劑量，有效改善癌症治療的效率，並能避開正常組織降低副作用。

強度調控體外照射放射線治療 (Intensity modulated radiotherapy, IMRT)
IMRT強度調控放射線治療為以 3D CRT為基礎，由清晰的影像劃出腫瘤及正常組織，在利用電腦強大的運算能力，先指定腫瘤及週邊組織預定接受的放射線劑量，再由電腦不斷地進行放射線劑量的運算與調整，使輻射劑量強度分布順著腫瘤型狀，可以較3D CRT更準確的給予所需的劑量到腫瘤體積上。與傳統放射線比較，它可以投射包覆更緊密結實的調變放射線束於腫瘤病灶，此項治療技術在臨床上帶來的最大的特點是在於可以「指定」某個特定位置的放射線劑量，因此更可以限制正常組織所接受的放射線，進而減少傷害。

影像導引體外照射放射線治療 (Image guided radiotherapy, IGRT)
由於體外照射放射線是採每日照射、多次給予的治療療程，病患每日躺臥的姿勢、擺設位置可能有些微不同，另外骨盆腔內的器官也可能因膀胱是否有漲尿、腸內是否有腸氣、甚至呼吸都會影響腫瘤與周邊器官組織之相關位置。雖然目前已有許多技術可以精確的控制輻射劑量的分佈，但解剖組織在治療過程中的運動和位移誤差仍是治療上重要的課題。過去解決的方法是加大治療的範圍以確保腫瘤在照射範圍內。然而加大照射範圍意味著較多的正常組織被照射，較多的副作用。利用裝設於直線加速器機頭的感測器(如電腦斷層影像)配合電腦軟體或腫瘤內植入金屬標記(gold seed marker)配合影像系統以獲得即時的影像，隨時監控腫瘤位置，而非僅依靠身體外部的記號。於患者進行治療前、治療中對腫瘤及 正常器官進行即時的監控，依據治療室中病患治療姿勢的影像及原先治療規劃的影像比對，並根據器官位置的變化調整治療條件，使放射線更精準地轟擊腫瘤組織，避免傷及無辜之正常組織。如此更可縮小放射治療的照野，使正常組織能夠得到更多的保護。而關於呼吸所引起的腫瘤或器官運動目前有動態之四度空間的電腦斷層影像(4D-CT)及即時呼吸同步追蹤調控系統，可以用來測量的病人呼吸模式及器官或腫瘤移動的範圍，電腦會根據病人的呼吸起伏來調控直線加速器開啟放射線給予治療。可以有效的集中照射，改善病人因為呼吸而造成腫瘤位移的影響。

適應性放射治療(Adaptive Radiation therapy, ART)
體外照射放射線治療療程中常因每日躺臥的姿勢、擺設位置可能的變化造成治療上的誤差。目前個人化特製的姿勢固定器及IGRT已可大幅改善躺臥的姿勢及擺設位置誤差，然而因腫瘤縮小、病患體型變化(大多是變瘦)所造成的治療誤差仍存在。治療期間多次的重新定位模擬、重新計劃模擬除可重新確認調整輻射劑量精確對準腫瘤外，也可針對已因照射而縮小之腫瘤設計較小之照野，減少正常組織輻射劑量，降低副作用。至於多久需重新計劃模擬，或需重新計劃模擬多少次目前並無定論。需視實際臨床變化來決定。
目前癌病之治療已進入生物分子標靶治療的境界。由於每個病患病情、生活習性、體質都不同，子宮頸癌的放射治療也將朝個別化精緻化的趨勢邁進。

             子宮頸癌在台灣發生率很高，但是在美國比較少，一般檢測的方式都是使用Papanicolaou（Pap）test，也就是國民健康署推廣的子宮頸抹片檢查，引發子宮頸癌與人類乳突病毒（HPV）感染有關，其中最主要的是第16型與第18型，目前發展出cobas test來檢測HPV的DNA，已經獲得美國FDA的核准上市，准予使用於子宮頸癌初步篩檢，尤其是女性年齡小於25歲以下，目前cobas test只使用於初步篩檢，但是並沒有與Pap test結合一起篩檢，cobas test在2012年核准使用於21歲到29歲的女性如Pap test檢測不正常者，以及30到65歲可以與Pap test一起使用，不需要等到Pap test不正常。如果檢測HPV 16與HPV 18皆為陽性者就建議病患做陰道鏡檢查，假如只有一個陽性者就建議接受Pap test來決定要不要做陰道鏡檢查。雖然美國FDA這樣的核准推薦，但是很多美國的婦產科醫師並沒遵照此導引來實施，主要是他們認為傳統的Pap test從1940年開始就是一個很好的早期診斷子宮頸癌的方式，是不是有必要使用昂貴的cobas test來初步診斷子宮頸癌？目前有下列幾個問題還是無法得到滿意的回答，例如：到底這種檢測要幾年檢查一次？為什麼FDA認為25歲以下應該做HPV檢測？要做何種檢測？是其中一種，還是兩種都要？如果將cobas test作為初步篩檢，會不會增加切片檢查的機率，就像乳癌，增加了一些侵犯性檢測，結果得到陰性結果。如果兩種一起檢測，cobas test顯示正常而HPV呈現陽性大概佔了3%到8%，是不是有必要把HPV檢測當作子宮頸癌最初

篩檢還是一個爭論的問題。還希望能夠有大規模的臨床試驗，以各種不同的年齡，單獨將cobas test或Pap test放在第一線使用，或兩個併用，這樣才能使婦產科醫師推薦給病患使用。

答：乳房纖維囊腫，也就是俗稱的「水瘤」，是女性相當普通的一種良性乳房疾病，在35歲至50歲的女性當中，每6人就約有1人患有此疾。這是一種良性的疾病，但是復發率高（也就是您所謂的纖維囊腫體質），即使經過切除，仍有一半以上的病患會復發。乳房纖維囊腫可為單側或雙側，可在乳房任何部位發生。它的發病原因不明，可能與女性荷爾蒙失調有關（因為發病者多為育齡期，停經後較少發生），且停經後婦女服用女性荷爾蒙也可能產生此病，因此可能與女性荷爾蒙的刺激有關。病患罹有此病常易覺乳房疼痛，並摸到硬塊，於月經來臨前該腫塊可能會變大而愈發疼痛，這種隨著月經週期忽大忽小及復發的疼痛正是該疾病的一大特色。乳房纖維囊腫本身是良性的，而其是否會轉變成乳癌仍是一具有爭議性的問題，然而許多研究報告指出乳房纖維囊腫之患者的確比一般未得此症者有較高的機會罹患乳癌，大約在1.7倍到4倍之間，因此我們建議您必須定期檢查。至於乳頭分泌物的問題，就您的描述看來，您似乎是在大力擠壓的情況下才會有少許分泌物，這應該是正常的情況（而不是由乳頭自己流出），必要時可再諮詢您的醫師。

就病患的權利而言，我們醫師並不會反對「第二意見」，也就是您可以再找另一位醫師作檢查及判斷，但也「恭喜」您信任您的醫師。

乳房纖維囊腫若造成您極大的困擾，確實也可手術切除，但就如上述所提，容易復發，除了醫師檢查之外，我們還是建議您養成自我檢查的習慣，如此您會對自己的乳房最為熟悉，有任何改變您也會最先知道，而能儘早就醫。

根據衛生福利部統計資料顯示，自民國七十一年起， 癌症已經躍居國人十大死因第一位，迄今約三十餘年。截至目前，癌症發生及死亡情形，皆呈現逐年上升趨勢，預計未來癌症仍是影響國人健康重要原因之ㄧ。衛生福利部國民健康署最新公佈資料顯示，乳癌已位居女性癌症發生率第一位，民國98年乳癌新增個案約8900名；相較於民國87年，乳癌發生率增加近20%。乳癌一直是歐美國家女性癌症第一位，美國白人婦女平均約每7-8人就會有1人得到乳癌。可想而知，國人生活飲食形態西化結果，女性乳癌的發生率應該會朝向逐年增加發展。

手術是治療乳癌最主要的步驟，文獻記載早在西元前古埃及時期，利用鋒利的手術刀割除罹患腫瘤的乳房就是治療乳癌的標準方式。十九世紀全身麻醉發明後，乳癌的手術發展更徹底。當時已經瞭解腋下淋巴結是乳癌轉移最重要途徑，因此手術不僅要將乳房切除，同時必須將腋下淋巴結徹底清除。時至今日，所謂改良型乳房根除手術就是代表乳房及腋下淋巴結同時切除。

腋下淋巴結徹底清除雖然有效控制乳癌，但也容易合併許多併發症，包括神經損傷、血管損傷、血腫塊，甚至造成手臂長期淋巴水腫。一旦手臂出現淋巴水腫，容易腫脹疼痛及併發蜂窩組織炎，而且治療效果不佳。因此盡量避免不必要腋下淋巴結清除手術，才能免除其後遺症。

腋下淋巴結是乳癌細胞好發轉移的位置，由原始乳癌腫瘤細胞侵入淋巴系統進入腋下淋巴結，此時進入腋下的第一顆淋巴結，即被稱為哨兵淋巴結。通常腋下淋巴結的轉移是有次序的，先到第一顆、第二顆、第三顆以此類推，所以如果第一顆淋巴結尚未被腫瘤細胞侵入，則第二顆淋巴結被腫瘤細胞侵入的機會很低。因此當哨兵淋巴結切片手術結果被證實無乳癌腫瘤細胞轉移時，則剩餘的腋下淋巴結應該就沒有遭受到乳癌腫瘤細胞侵入，所以沒有必要進行清除手術，可以避免大範圍腋下淋巴結清除手術，而降低淋巴水腫的併發症。

目前實證醫學證據已經證明哨兵淋巴結切片可以有效取代大範圍腋下淋巴結清除手術，但是並非所有病人皆適用。臨床上早期乳癌(腫瘤大小<2cm)及影像檢查無淋巴結轉移的病人較為適用。

乳癌的治療並不可怕，手術仍然是最重要的步驟。現代乳癌的手術日趨簡單及保守，強調移除乳癌腫瘤細胞並兼顧減少術後併發症及維持軀體的美觀。所以早期乳癌的手術儘量採用乳房保留手術及哨兵淋巴結切片手術，另外手術後放射治療也日趨保守，甚至發展到手術中單一劑量的放射治療，減少放射治療的後遺症。

哨兵淋巴結切片是簡單的手術步驟，一般合格的乳房外科專科醫師應該都有能力執行。手術前可以與醫師充分討論是否適合哨兵淋巴結切片手術，既可以達到完整的淋巴結資訊，又可以避免腋下淋巴結清除手術。

乳癌手術演進
美國John Hopkins的外科部主任William Halsted教授在1894年所提出的乳癌根除手術，藉由廣泛的切除乳房組織(包含胸大肌、胸小肌及廣泛的淋巴廓清)來治療乳癌，雖然疾病得以控制，但對病患的外形造成極大的破壞。之後於1948年由Patey等醫師提出改良型的乳癌根除手術認為不需切除過於廣泛的正常組織，即使保留胸大肌及胸小肌也不影響整個治療的結果。

雖然改良型乳癌根除手術(MRM)相較於乳癌根除手術(RM)可以使病患外觀得到改善，但是仍會在胸前留下明顯的傷口及失去乳房的印記。位於義大利米蘭的 Umberto Veronesi教授及其團隊在1990年初期發表針對早期乳癌(單獨一顆、較小的腫瘤)進行乳房部分切除取代全切除的手術，成為提倡乳房保留手術的先驅。後來Veronesi及美國的Fisher教授經由臨床試驗也證實了乳房保留手術合併放射線治療等同乳房全切除的效果，世界每年數以萬計罹患乳癌的婦女也因此受惠。

雖然乳房保留手術目前已經是早期乳癌的主要手術方式，但在較大的腫瘤或多中心病灶中，乳房全切除仍然是需要的；1990年之後，皮膚保留乳房全切除手術及乳頭乳暈保留乳房全切除手術併立即重建的術式相繼提出之後，病患即使不能進行乳房保留手術需要切除整個乳房，藉由術中立即乳房重建術後，外觀的改善也持續進步了。

內視鏡手術於乳房疾病之應用
一般傳統乳癌全切除手術會在患側乳房留下一道大傷口，長度通常超過10公分；即使是做乳房保留手術，也會在患側乳房的上方及腋下留下各約5-8公分的傷口，患者術後每每看到胸前的傷口就會感受到外觀的破壞及乳癌的陰影。內視鏡微創手術是目前外科手術的趨勢，其特點為手術傷口微小、術後疼痛減少，病人復原得快。內視鏡也廣泛的應用在各種胃腸道的腹腔鏡手術泌尿外科，及胸腔鏡手術。過去內視鏡於乳房手術的應用多是用於隆乳等美容手術。較少用在乳房腫瘤及乳癌的治療。主要是乳房本身沒什麼空間而大部分乳房腫瘤也相當表淺可以直接手術處理，不需要特別使用內視鏡手術才能進行。但目前內視鏡已被逐漸應用於乳房的各種疾病：如各種良性腫瘤的切除、惡性乳癌的乳房保留手術，單獨乳房全切除(皮膚保留型或乳頭乳暈保留型)或合併乳房重建(立即或延遲性)。目前世界上許多地方，特別是亞洲國家如日本、中國大陸、香港及韓國，乳癌微創內視鏡手術已成為乳癌開刀治療的主流選擇之一。

內視鏡乳癌微創手術簡介
乳房內視鏡微創手術藉由腋下傷口(通常為前哨淋巴切片或腋下淋巴廓清手術)導入內視鏡輔助，藉由內視鏡視覺輔助系統進行乳腺組織及胸大肌的剝離。利用乳房內視鏡的提起拉撐周圍組織以建立手術所需的空間，並用抽吸管去清除水氣及煙霧以減少視界模糊；手術中將從胸大肌進到乳腺組織的血管穿透枝利用電燒或雙極電燒進行燒灼，以減少出血而造成手術部位模糊不清。

在完成胸大肌前乳腺撥離後，則進行乳腺與乳房皮膚皮瓣的剝離。這時可先藉由觸摸及術中超音波定位來確定腫瘤位置，並在上面的皮膚進行標示。之後進行乳腺與乳房皮膚皮瓣的剝離，藉由腋下的傷口或合併乳暈周圍的半圓形傷口(建議約1/3圈大小，以減少乳頭乳暈缺血壞死的機會)進行乳腺與皮膚皮瓣的剝離，皮膚皮瓣與乳腺組織的剝離可從直視或在內視鏡輔助下進行。待乳腺組織與皮膚皮瓣、胸大肌及周圍的組織進行完全剝離後，再從乳暈旁或腋下的傷口將乳腺組織取出。

針對乳頭乳暈保留乳房全切除手術的患者先從乳暈的傷口採乳頭乳暈下的組織，然後連同前哨淋巴節一起進行冰凍化驗，以檢查乳頭乳暈及腋下淋巴是否有癌細胞侵犯。若術中冰凍化驗顯示淋巴轉移則進一步行腋下淋巴結擴清手術；若冰凍化驗或術後病理報告顯示乳頭下組織有癌細胞侵犯，則將乳頭乳暈部分進行切除。而手術方式也跟據乳頭乳暈是否保留分為內視鏡乳頭乳暈保留乳房切除手術或切除乳頭乳暈保留皮膚的內視鏡輔助皮膚保留乳房切除手術。

內視鏡乳房切除合併重建
內視鏡乳癌微創手術的特點在於其從腋下及乳暈切開進行皮下乳腺切除，將傷口減小到最小，最後傷口隱藏於腋下及乳暈處以減少術後明顯的疤痕。即使是乳房全切除手術也可以同樣執行，藉由將傷口隱藏在腋下及乳暈，術後並不容易察覺這些傷口及疤痕，對於可保留乳頭及乳暈的患者，更可以使乳房外觀達到最好的保留！
過去採傳統乳癌全切除手術的病患，因患側乳房(含乳頭、乳暈)及大部分的皮膚皆已切除，如要行乳房重建時，因切除範圍較廣，留下正常組織較少，常需兩階段 (先植入組織擴張器擴張皮膚皮瓣然後再置入永久果凍矽膠或食鹽水袋)或採用腹部皮瓣移植來進行乳房重建的手術。而採用內視鏡乳房全切除的患者，盡量保留皮膚、減少傷口大小，雖然開刀時間延長，但是保留完整的皮膚覆蓋，使立即重建的機會大增； 內視鏡乳癌微創手術，術中可從腋下同一個傷口植入矽膠或食鹽水袋等義乳，在乳癌切除同時進行立即重建，以減少術後對乳房外觀的影響。利用乳房內視鏡微創手術，除了能有效治療乳房腫瘤疾病，還能兼顧乳房美觀，可說達到醫療品質的提升同時兼顧患者生活品質。

內視鏡輔助乳房全切除合併自體腹直肌皮瓣乳房立即重建
過去的報告在內視鏡輔助乳房全切除合併立即重建的個案中，所使用的重建方式大都為使用組織擴張器合併果凍矽膠或生理食鹽水袋的重建方式，目前國內成大醫院郭耀隆醫師跟筆者有將近50位患者採用腹直肌脂肪皮瓣進行的重建，這是世界上第一篇使用自體腹直肌皮瓣應用於內視鏡乳癌微創手術後乳房重建的報告。患者採腹直肌皮瓣重建的選擇是根據病患體型及有無合併症來選取，一般建議是多產婦女、腹部脂肪組織較充足者；另外如果術後可能需要接受放射線電療者也會建議患者考慮腹直肌皮瓣重建。

哪些患者適合接受內視鏡乳癌微創手術?
目前針對哪些乳癌患者適合內視鏡乳癌微創手術的原則選定，從之前關於內視鏡輔助乳房手術的文獻；及根據乳癌治療準則來進行篩選。建議選擇進行內視鏡乳癌微創手術的患者主要是：原位癌、第一期及第二期為主的早期乳癌，通常建議腫瘤大小以3公分以下、不大於五公分為原則；術前以沒有明顯廣泛性淋巴轉移的患者較適合。不適合內視鏡乳房手術的情形為：發炎性乳癌、侵犯到皮膚及胸壁的局部性晚期乳癌、廣泛性淋巴轉移；或是有嚴重的合併症，如：心臟、肺臟、肝功能不佳，或身體過於虛弱者。內視鏡乳癌微創手術在台灣發展及現況

同樣是亞洲國家，目前內視鏡乳癌微創手術在台灣乳癌患者的應用相較於日本、香港、中國大陸、及韓國仍屬萌芽階段，國內相關經驗及資料都相對缺乏。為確切瞭解台灣國內發展內視鏡乳癌微創手術的過程、現況及結果，筆者邀請國內三家較早發展及目前有常規施行內視鏡乳癌手術最多的醫院及醫師(彰化基督教醫院 賴鴻文醫師、成功大學附設醫院外科部 郭耀隆醫師及台北醫學大學附設醫院乳房外科 洪進昇醫師)成立台灣內視鏡乳癌研究合作團隊(TEBSCG)。希望結合台灣目前主要施行內視鏡乳癌手術的醫院，來瞭解內視鏡乳癌微創手術在台灣推展的情形，及應用於治療台灣婦女早期乳癌的效果。

根據TEBSCG的資料庫，自民國98年5月至今103年3月，登入的大約有220名台灣早期乳癌的患者接受內視鏡乳癌微創手術。這些患者平均年齡49 歲，腫瘤大小為2.1公分；其中20.8%為原位癌，33.2%第一期乳癌，38.1%為第二期，有5.9%為第三期。大部分(84.2%)接受內視鏡乳癌微創手術的患者為採全乳房切除手術，另外15.8%為進行內視鏡乳房保留手術。(這可能是因為傳統全切除手術傷口較長，醫師與患者認為較需要採用內視鏡手術，而許多小腫瘤的乳房保留手術本來傷口就不大，所以差別就沒那麼明顯)。

在這近180名接受內視鏡乳房全切除手術的患者中，71.8% 有接受立即乳房重建，六成接受果凍矽膠乳房重建，四成的患者接受腹直肌皮瓣乳房重建。術後產生併發症的比例約10%，大部分是跟傷口相關的問題。在患者術後外觀的評估上80%為良好，12.4 %尚可，7.6%的患者外觀評為不滿意。

在癌安全性分析上，在平均追蹤時間兩年(1-58月)的過程中， 有4位(2%)病人發現手術邊緣有陽性癌侵犯，其中大部分(75%)是接受保留手術的患者。這些患者接受再次局部切除手術及後續放射線治療，目前並未發現復發或轉移。有兩位(1%)患者發現有局部復發，遠處轉移的患者也有兩位(1%)；一位非常年輕(33歲)的三陰性雙側乳癌患者，術後14個月後死於多發性腦轉移。從以上的資料顯示，台灣發展內視鏡乳癌微創手術的時間相較於一些亞洲國家來說雖然起步較晚，然而過去三年有明顯增加的趨勢。以內視鏡乳房手術應用於台灣婦女早期乳癌的初步結果來看，其安全性是可以接受，患者接受度及滿意度都相當的高。

結語
自2009年起乳癌已是台灣婦女最常發生的癌症，在早期乳癌的治療中外科手術仍是治療的主流，在台灣外科醫師逐漸對內視鏡乳房手術熟悉之後，相信在台灣婦女早期乳癌手術的治療中，內視鏡乳癌微創手術也可以成為乳房外科醫師的一項重要武器。

一、前言
  根據國內癌症登記資料統計，國人乳癌發生的人數從1995年的2838人增加至2007年的7502人，乳癌標準化發生率也上升了93%，死亡人數則從 1995年的918人增加至2009年的1588人，標準化死亡率也上升了9.3%。台灣地區各類癌症的死亡率由1982年每十萬人口的118人逐漸地上升至1997年的144.3人，而在2009年則為132.5人。依據國民健康署的統計2007年國人乳癌的發生率為每十萬人口66.1人，佔十大癌症發生排序的第一名，當年度全癌症的發生率為每十萬人口的330人，換言之2007年當中每五位罹癌病人即有1位得到乳癌，遠高於大腸癌的45.8人，肝及肝內膽管癌的44人，以及肺、支氣管及氣管癌的39.5人。2009年國人全癌症的粗死亡率為每十萬人口173人，女性乳癌的粗死亡率則為每十萬人口 13.9人，低於肺癌的34.5人，肝癌的33.6人以及大腸癌的19.6人，換言之乳癌的發生率雖然在各類癌症中獨占鰲頭，但死亡率在各方的努力下卻比肺癌、肝癌、大腸癌等為低。此中原因除了乳癌臨床治療的成效大幅改進外，歷年政府衛生機關和各界人士全力投入研發和宣導教育後，早期發現早期治療及預防勝於治療的觀念也深植人心，才有效地降低乳癌死亡的衝擊。依1998-2007年台灣癌症標準化發生率10年的增減分析報告，女性癌症標準化發生率增加 19.1人，當中增加最多的癌症別為乳癌(每十萬人口增加18.8人)；至於癌症死亡率方面，1998-2007年女性全癌症標準化死亡率每十萬人口減少 2.7人，而增加最多的女性癌症別為乳癌，每十萬人口增加1.6人，顯然女性乳癌仍是所有癌症當中較為兇惡的癌症。

二、乳癌發生的原因及近年來為何愈來愈多的原因
根據國民健康署統計資料分析，2011年國人乳癌發生人數首度突破萬人達到10056人，每天約有28名女性被診斷為乳癌，比2001年增加58%。針對癌症發生的因素，國民健康署曾在2002年進行『國民健康促進知識態度及行為調查』，結果顯示，台灣地區成年男、女性吸菸率分別為50%及5.8%，成年男、女性嚼食檳榔率分別為17.5%及1.2%，而近五年成年人的吸菸及嚼食檳榔率並未明顯下降，且青少年的吸菸及嚼食檳榔問題除了日益嚴重外，更具有年輕化的趨勢。李蘭教授在1999年所做的台灣地區成人及青少年吸菸行為調查報告中，也指出青少年男、女性的吸菸率分別為11.3%及3.2%，同時12、 13歲青少年的吸菸率則高於15歲的青少年，女性18歲吸菸率甚至高於成人女性的各個年齡層，而青少年的吸菸率在高中時增加的速率異常快，15歲至17歲的女性由2%增加至7%。行政院衛生署食品衛生處的調查也指出國人肥胖人口比率高達12%。1993-1996年的『國民營養健康狀況變遷調查』結果顯示，國人的脂肪攝取量過多，鈣及鐵質的攝取明顯不足，而在飲食型態方面，國人的奶類攝取不足，半數以上的民眾在蔬果方面的攝取不足，但肉類則攝取過多。研究指出脂肪攝取過多與乳癌的發生有相關性，因此如何改善國人的飲食型態，依照蛋白質、脂肪及醣類三大營養能符合均衡的飲食原則，而且又能獲取足夠的微量營養素，是預防癌症甚至是乳癌的有效預防措施。

不健康的飲食、缺乏運動，肥胖和不接受篩檢等均與乳癌的發生有關。依據世界衛生組織公布的三項致癌因子-不健康飲食、缺乏運動和肥胖症等，在國內女性群體方面隨處可見，再加上台灣女性在教育、工作的投入和壓力下使得國人女性乳癌的發生率逐年攀升。1993-1996年及2005-2008年台灣營養與健康狀況調查，台灣女性肥胖的盛行率由12.7%增加到17.1%。衛福部2009年的調查結果也發現台灣女性天天攝取五蔬果的比率僅有37.4%。經濟合作發展組織也曾調查台灣女性的運動排名，在所有調查國家中殿後。近年國民健康署為了降低婦女乳癌的死亡率，所推行的乳房攝影篩檢計畫，在45-69歲的婦女同胞接受乳房篩檢比率僅有32.5%，遠低於經合組織國家平均值的61.5%，與韓國的58.9%乳篩比率更有大段落差，更不要和美國的80.4%篩檢率相比了！
流行病學的研究指出乳癌的發生風險，可依危險因子而區分為
(1) 高危險群：
有一側乳房曾得過乳癌者、具有特殊家族史、停經前得過兩側乳癌者，以及乳房切片檢查中發現有不正常細胞增生者，其致癌相對機率大於一般人的4倍。
(2) 中高危險群：
家族內母親或姊妹曾得過乳癌者、第一胎生育在三十歲以後、未曾生育者、停經後肥胖者或卵巢癌及子宮內膜癌患者和胸部曾接受過大量放射線照射者，得乳癌的相對機率大於一般人的2-4倍。
(3) 一般危險群：
具有中量飲酒習慣者、初經在12歲以前，以及在55歲以後才停經者，其發生乳癌的相對機率為一般人的1.1-1.9倍。
一般口服避孕藥或更年期接受荷爾蒙補充治療，被認為可能與乳癌發生有關。
民國100年席捲台灣的塑化劑風暴，讓大家頓時發現，日常生活所依賴的日用品從茶飲果汁到運動飲料、膠囊或錠狀保健食品中，塑化劑幾乎無所不在。中央研究院的研究也指出，國內乳癌患者年輕化且雌激素受體陽性比率高，可能與塑化劑的接觸有關。
中研院陳建仁副院長在2014年的「健康高峰論壇」中，指出國內女性乳癌發病年齡有「早發性」的特徵，約半數年輕乳癌病例沒有已知危險因子的暴露，但透過重疊病例對照研究，證實塑化劑中的「鄰苯二甲酸二酯（DEHP）」，會刺激雌激素的分泌，增加乳癌的罹患風險。相較於歐美，台灣屬於乳癌低發生率地區，但乳癌發生率在過去的30年卻增加了5.4倍，半數發生在停經前，發病年齡有「早發性」的特徵。而相較於西方年輕乳癌患者，國內的年輕乳癌病例卻明顯有較高的雌激素受體（ER）陽性表現，似乎與雌激素的過多暴露有關。雌激素除體內合成，環境中也有許多物質具荷爾蒙作用，稱為環境荷爾蒙，塑化劑即是環境荷爾蒙的主要來源。鄰苯二甲酸二(2-乙基己基)酯(DEHP)，已被國際癌症總署列為2B級的可能致癌因子，中研院的研究團隊比較乳癌病患尿液中所含DEHP 代謝物「乙基己基鄰苯二甲酸酯（MEHP）」濃度，發現乳癌患者明顯高於對照組，間接證明塑化劑可能有進一步催化乳癌發生的效果，此也可解釋為何台灣女性乳癌會有愈來愈多及年輕化的部分原因。

三、乳癌的篩檢
依據美國癌症學會建議，40歲以上婦女應每年接受一次乳房攝影及醫師體檢，20-39歲婦女應每3年接受一次醫師的體檢。但在歐洲建議50歲以上婦女每 2-3年接受一次乳房攝影檢查，如此約可降低35%的乳癌死亡率， 至於40-49歲婦女乳癌的篩檢效益仍存有爭議。目前國民健康署所推動的乳癌篩檢工作，係根據每1-2年給予一次乳房攝影檢查可降低50-69歲婦女乳癌死亡率21-34%的實證資料所訂定，而在2002年7月起開始試辦50-69歲婦女乳房篩檢計畫，先以問卷篩檢出高危險群，再轉介接受乳房攝影檢查，並自2004年7月起由健保局提供50-69歲婦女每2年一次的乳房攝影篩檢，2006年後再改為由公務預算補助，2009年則將篩檢對象擴大至45-69 歲，2009年45-69歲國人婦女兩年內曾接受過乳房攝影檢查者高達39.6萬人，而在篩檢中被發現為乳癌者有一半以上皆屬於零或第一期，遠比癌登資料所顯示的早期病例38%為高。顯然乳癌篩檢的工作，的確能有效地發揮早期發現早期治療的長期效益。

四、結論
癌登資料顯示，國內女性乳癌發生年齡高峰約在45-55歲間，國外的研究顯示，年輕婦女乳房較為緻密，乳房攝影檢查於年輕婦女的效果不如50歲以上的婦女，超音波檢查在臨床上雖證明對年輕婦女會有較高的敏感度，但因目前的超音波檢查結果皆來自於臨床病人而非一般社會大眾的篩檢，且部分婦女在接受檢查時皆已有一些臨床症狀如腫塊的出血等，導致超音波的實際效用被扭曲放大，因此超音波應用於年輕婦女的乳癌篩檢效益，仍有待研究評估。2006年胡立諄等在台灣地理資訊系統第四期發表〝台灣女性癌症的空間分析〞一文中指出台灣女性乳癌的發生率有明顯的空間聚集特徵。吾人知道癌症的發生原因中14%與遺傳基因，9%與環境危險因子，77%與個人的生活型態有關，癌症的發生除了個人及時間之間的變化，如遺傳因子、個人習慣外，尚有地方空間的因素如環境危險因子的暴露，社經條件地區不均所導致各種健康危害因素的產生等。依據胡文的研究指出，1995-1998年的女性乳癌標準化發生率空間聚集值為15.91，為各類癌症發生率的第一名，而且明顯的此種聚集發生在台北市及台北周邊地區的都會區中。
有關乳癌發生的流行病學因子，除了遺傳因素外，個人的健康行為如服用避孕藥、更年期荷爾蒙補充治療及脂肪的攝取量高者皆是屬於乳癌發生的高危險群。在環境方面，汙染物質的暴露在都會地區也較鄉村地區高，而都會地區所具有的空間狹窄、擁擠及壓力等更是成為都會地區乳癌發生及死亡聚集的因素之一。近年來由於石化工業產物的大量問世及應用於家庭社會生活上，導致塑化劑等環境荷爾蒙的接觸及暴露，使得台灣地區近三十年來的女性乳癌發生率有著異常現象，如早發和較西方高比率的ER陽性病例發生，因此如何在個人的日常生活和社會環境的管控當中，避免一些乳癌發生的危險因子在環境中釋放和汙染以及接觸，是整個社會必須嚴肅思考的課題。
隨著生活型態、飲食習慣的日漸西化，國內婦女乳癌的發生愈來愈多，雖然乳癌治療成績愈來愈好，但因國人性格相對保守，多數婦女乳癌發生時疾病為侵襲性且後期的比率較高，因此除了診治和新藥發展的研發改善外，鼓勵婦女同胞自我檢查，勇於參與乳癌篩檢活動，及建立正確的健康生活型態，是勵行早期發現、早期治療，和預防勝於治療，及改善乳癌發生和減少死亡率威脅的不二法門。

乳癌的發生人數逐年攀升，一旦得知自己被診斷為乳癌，除了配合醫師安排檢查與治療外，病患應對自己的腫瘤型態有充分的認知，選擇對自己最適合的治療。同樣是乳癌，可以根據荷爾蒙接受體或基因過度表現的有無而分為不同的亞群，預後不盡相同，治療的方向與可應用的藥物也有差異。現行的國際治療共識也依據一些臨床病理特徵，給予後續治療的用藥建議。也因此，病理報告的重要性不只是知道腫瘤分類是哪一種而已，還告訴臨床醫師與病患許多可供參考的重要資訊。面對乳癌，唯有充分了解您的腫瘤型態與行為是什麼，才能知己知彼。究竟在閱讀病理報告時需注意哪些重點呢？以下簡單說明在求診過程中，病患可能會遇到的有關病理報告的問題。

一、細胞學檢查
如果臨床上摸得到腫塊或超音波下可見低迴音區域，醫師可能會使用細針施行抽吸細胞學檢查，以抽取少量組織或脫落的細胞，好處是過程快速簡單，可以初步得知腫瘤是否為惡性，缺點是不一定可以拿到足夠細胞來診斷，也很難區分病灶屬於侵犯癌或原位癌。細針抽吸細胞學檢查特異性可接近100%，但偶爾仍有偽陽性或偽陰性出現，需要配合臨床觸診和影像學檢查綜合判斷。細針抽吸最大的功能是用來確認惡性病灶而非用來診斷良性病灶，因此，細胞學檢查即使是良性診斷而臨床上仍懷疑惡性時，仍需做進一步粗針穿刺或切片檢查來確認才是。

二、乳癌的組織病理
不論是利用粗針穿刺或手術切片，所取得的組織在顯微鏡下的病理發現，有許多因子跟臨床預後有非常密切的關係，閱讀病理報告時應注意下列幾項：

1.組織型態／病理分類
乳癌的組織型態首先得區分為非侵襲性或侵襲性癌，非侵襲性即所謂的原位癌，原位癌的預後比侵襲性癌好很多，5年存活率幾乎可以達99%，甚至100%，而原位小葉癌(LCIS)更因為預後良好，追蹤15年發展為侵襲性癌的機會約只有21%，臨床上被認為可以當作一種生物標記來看待。侵襲性癌以侵襲性腺管癌佔最多，預後也較差，其他如管狀癌、黏液性癌等預後則較佳。

2.腫瘤大小
指整個腫瘤的範圍大小（腫瘤大小與臨床疾病分期有關，也就是TNM系統中的“T”）。若為原位癌，不管整個腫瘤多大，臨床病理分期都只能算為零期(Tis)，但原位癌範圍越大，越有機會合併侵襲性癌，需仰賴病理醫師仔細地檢視標本的所有範圍，避免遺漏侵襲性癌的存在，尤其有時會出現小於0.1公分的侵襲性癌，亦即所謂的顯微侵襲(microinvasion，T1mic)，只有在顯微鏡下可觀察到。此外，T1是指腫瘤小於2公分，臨床分期多屬於第一、二期；腫瘤介於2到5公分屬T2；大於5公分以上為T3，出現T2和T3病灶則臨床分期至少是第二期以上；若腫瘤大於5公分，臨床上又合併有皮膚病灶或胸大肌的浸潤則歸屬T4，臨床分期至少是第三期以上。

3.分級(grading)
腫瘤細胞分級是對腫瘤細胞分化程度的評估，分為三級。現行的方法是依據腺管形成的比例、細胞核型態及細胞分裂數目的多寡給予不同程度的計算分數，再將分數相加得到總分，總分3-5屬於第一級，6-7屬於第二級，8-9屬於第三級。等級越高，分化程度越差，5年存活率較差，無疾病存活期也較短。

4.淋巴血管侵犯(lymphovascular invasion)
指在淋巴管或動靜脈的管腔中發現有腫瘤細胞的浸潤，文獻上認為有淋巴血管侵犯的腫瘤較具侵襲性，容易有淋巴結轉移或遠端轉移的機會，預後也較差。

5.淋巴結轉移
腋下淋巴結是否有轉移，在乳癌的治療上一直是很重要的一環，2002年AJCC第六版將TNM系統中的“N”改為以淋巴結轉移的數目來區分，N0指沒有腋下淋巴結轉移，N1指有1-3顆淋巴結轉移，N2為4-9顆淋巴結有發現轉移現象，若有10顆以上淋巴結轉移，則定義為N3。傳統的腋下淋巴結廓清術會將胸小肌外側(level I)及下方(level II)的淋巴結全數清除，病理報告中所判讀的淋巴結總數至少須大於10顆以上，淋巴結轉移的數目才具可信性。若手術中採行先哨淋巴結切片術，淋巴結判讀總數則不在此限。先哨淋巴結切片術因為只有拿少數幾顆淋巴結，病理醫師可以系列細切，增加了發現顯微轉移的機會，顯微轉移亦即小於0.2公分的轉移部份，目前臨床意義尚未釐清。

6.邊緣狀態
侵襲性癌施行乳房保留手術或原位癌施行廣泛性切除的病理報告會增列此項，主要原因是只切除部分乳房的手術，邊緣建議距離腫瘤部份達1公分以上，若邊緣小於1公分，在顯微鏡下病理醫師會列出腫瘤細胞與邊緣的最近距離有多少，再由臨床醫師判斷是否要再行手術切除更多的邊緣，或行放射線治療等等。

7.荷爾蒙接受體(ER/PR)
乳癌與荷爾蒙接受體的表現有著非常密切的關係，大量的文獻報告早已證實荷爾蒙接受體是一重要且獨立的預後因子。雌激素接受體(estrogen receptor, ER)及黃體素接受體(progesterone receptor, PR)的判讀在本院從2001年起已是病理報告的標準項目。利用免疫組織化學染色法(immunohistochemistry stain, IHC)判讀荷爾蒙接受體在組織內表現的程度，再依此決定是否給予如tamoxifen或芳香環酶抑制劑等荷爾蒙治療。

8.HER2/neu
HER2/neu其結構是一橫跨細胞膜的接受體，乳癌的病患約有25%具有HER2/neu腫瘤基因過度表現的情形，在治療上提供了良好的標的。現行以IHC染色法作為判讀HER2/neu的常規方法，由於IHC染色法有時仍會有偽陽性或偽陰性的情形，美國的NCCN治療共識中建議操作及判讀的實驗室須定期接受檢測以確認方法及判讀品質無誤，在這樣的實驗室中若結果為0或1+即代表HER2/neu陰性，3+為HER2/neu陽性，若結果為2+則建議再做螢光原位雜交技術(fluorescence in situ hybridization, FISH)確認腫瘤基因是否有過度表現。HER2/neu陽性的病患在統計上來說，預後較陰性病患來得差，但在其單株抗體trastuzumab (Herceptin)應用於臨床之後，顯著改善了HER2/neu陽性患者的存活率及無疾病存活期。也因此，HER2/neu的表現與否在臨床上是決定是否使用標靶治療的關鍵之一。

以上只簡單列出目前歐美的治療共識中，與病理報告有關、同時會決定治療方向的幾項重要參考依據。事實上，病理醫師所列的報告內容往往更詳細，包括腫瘤壞死、顯微鈣化點、特殊染色等，這些內容以後是否也是重要的預後因子，則留待未來更多研究來證實。簡言之，閱讀病理報告時，腫瘤大小、淋巴結轉移數目決定了臨床分期；荷爾蒙接受體及HER2/neu表現與否則決定除了化學治療之外，是否需給予荷爾蒙治療或標靶治療。而腫瘤分化程度、淋巴血管侵犯之有無等等，則幫助臨床醫師判定病患的乳癌風險高低，從而決定是否需要化學治療或化學治療該給何種處方。乳癌的治療因為研究的蓬勃發展而有顯著的進步，發現罹患乳癌之後，千萬不要諱疾忌醫，應該積極面對並與醫師討論，選擇最適合自己的治療方式，才有機會戰勝它!