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痔瘡簡介
痔瘡的形成與靜脈長時期受壓力影響有關,導致肛門附近的血液循環受到阻礙或使得周圍的組織變 弱,引起血管腫脹及血管組織突出。

至於哪些壓力會引起痔瘡呢?

. 生活習慣:經常熬夜、精神緊張、焦慮痔瘡的發生絕大多數與不良的生活習慣有關

. 飲食習慣:飲酒過 量、嗜食辛辣食物、食物吃得太好太精緻、食物中缺乏纖維質長期刺激直腸粘膜。

. 職業因素:長期久坐、久站、負重遠行的工作。

. 排便習慣因素:經常性便秘、長期用力排便、排尿不暢。

. 感染因素:因肛門部位受到感染,使肛內皮膚、直腸粘膜受到刺激或損傷。

. 疾病因素:肝硬化、肝硬變腹水、心臟病、發炎性腸疾、外傷性動脈廔管、盆腔腫瘤、靜脈栓塞、慢性咳嗽、攝護腺肥大及長期不當使用肛門軟便劑。

. 懷孕因素:因為懷孕會導致骨盆腔循環壓力增加,特別妊娠後期格外明顯。

. 遺傳因素:先天性的靜脈瓣膜不全。

. 其他因素:年長、體質差、久病不癒、過度肥胖。( 網路資料 )

痔瘡可以分為內痔、外痔及混合痔,具體的位置則是以齒狀線來做區分。齒狀線是位於肛門外緣以上2公分的一個解剖位置名稱。在齒狀線以上形成的是內痔,齒狀線以下的則稱為外痔, 內外痔同時發生者稱為混合痔。

關於痔瘡的確切病因,仍未有定論。目前醫學上主要的理論認為痔瘡是因為肛門內壓力,使得肛門直腸管黏膜下層的靜脈發生擴張及曲張而形成。而造成肛門壓力上升的原因則以長期便秘為最常見。其他與痔瘡形成相關的因子包括常久坐久站或因病長期臥床、缺乏運動、蔬果攝取不足、懷孕的婦女、肥胖以及一些會引起腹內壓經常升高的疾病,例如肝硬化,腹水,腹腔內腫瘤及攝護腺肥大等。

臨床上根據內痔的嚴重程度可分為四級

第一級內痔:痔瘡未突出肛門口。

第二級內痔:痔瘡有時會脫出肛門口,但會自己縮回。

第三級內痔:痔瘡脫出肛門口後,必須以手指才能將之推回肛門內。

第四級內痔 : 脫出的痔瘡完全無法推回。

臨床上常見的症狀如下 :

1.便血, 包括糞便沾有鮮血,衛生紙上沾血 或 馬桶裏有血。此外長期的便血如 沒有改善則會造成病人慢性貧血。

2.肛門搔癢或異物感。

3.血栓性外痔則會有劇烈疼痛,部分會合併有表面組織壞死。

痔瘡檢查
    門診醫師常會請病患保持側臥屈膝的姿勢,先藉著視診及肛門指診以排除其他可疑的病灶,再以肛門鏡進一步確診痔瘡的存在。若是病患合併有其他的症狀,或50歲以上未曾接受大腸檢查,醫師也可以安排大腸鏡檢或鋇劑灌腸攝影以排除大腸直腸病變的可能性。

痔瘡的治療首重改善排便習慣出現內痔出血或第二級和部分第三級的內痔,可以在門診接受內痔的橡皮帶結紮,利用簡易的器材將橡皮帶套在痔瘡根部使其自然壞死脫落。但此種治療只可用在。沒有症狀或偶有出血情形的第一級、第二級內痔和輕微的外痔 , 可藉著多攝取水分、蔬果、適度運動,配合醫師開立的軟便劑及痔瘡消腫藥物而得到改善。而對於常內痔的情況,而且一次大多只結紮一或二顆痔瘡,以避免病患的過度疼痛。至於更嚴重的情況,如部份的第三級,甚至第四級的痔瘡則需要手術方式來將痔瘡切除。

 

 

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痔瘡結紮術簡介及術後注意事項簡介

1.痔瘡結紮無須麻醉,時間極短,平躺後請深呼吸並放鬆肛門肌肉以
  便於置入肛門鏡並減輕不適症狀。

2.置入肛門鏡後,會以兩條橡皮筋結紮脫垂之內痔,來改善症狀。

3.痔瘡結紮進行當中若有任何不適感請立即告知醫師或護理人員。


注意事項                                                               

痔瘡結紮於術後四至八日內枯死脫落並隨糞便排出。痔瘡結紮後會有

下列可能之情況出現:

1.痔瘡結紮術後可能馬上出現不舒服以及便意感,且持續一至二日

,請遵照醫師處方服用止痛藥,如果服用止痛藥仍感不適或小便困難

,請提早回門診檢查或和醫師聯絡。

2.請保持正常飲食作習及便後溫熱水坐浴習慣。

3.多吃疏菜水果,並遵照醫師指示服用纖維素,每日飲用大約六大杯
  開水以保持糞便粗軟,使得排便順暢。

4.結紮後的痔瘡可能在乾枯期中隨著排便而脫出肛門,請於溫熱坐浴
  後用手指將其推回肛門內。

5.痔瘡結紮後四至八日內會枯死並脫落,大多數患者不會感覺它的排
  出,少數患者會在脫落時有少許出血現象,請勿擔心,但是如果出
  血量很多,請立即和醫師聯絡。

6.大多數痔瘡採取痔瘡結紮須接受多次治療,最好是每兩週結紮一次

,一般而言 ,一個療程為連續結紮三次。


結紮手術圖示:

1-1.jpg




 

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廔管簡介
一、何謂肛門廔管:
肛門瘻管定義為肛管或直腸與肛門周圍皮膚有不正常連接管道。

二、病因:
最常見原因為肛門腺體發炎所造成;少部份因為外傷、直腸憩室、大腸直腸炎、結核病、寄生蟲、癌症等引起。

三、症狀:
肛門廔管發生早期是以膿瘍形成為主,膿瘍發生後可自行破裂出膿或經醫師切開引流之後可漸形成廔管。肛門旁可見一外口,有肉芽組織增生及分泌物流出,造成肛門疼痛,潮濕和搔癢。少部份廔管只有內口而無外口為一sinus形式。 

四、診斷及檢查:
肛門廔管之診斷,主要是依據病人過去患過肛門膿瘍之病史,肛門周圍有外口,肛門指診可發現肛門周圍有條索狀物﹐通常是以右手食指伸入肛門內而拇指在肛門外相互擠壓,便可查覺廔管之存在與否及其走向。

五、治療:
1.廔管切開術:
  是將廔管由外口沿管道(tract)向內口切開或剪開,廔管之管壁不切除﹐傷口保持開放不縫合,其癒合是靠肉芽逐漸長滿長平﹐這種方法簡單且傷害性小,是最常使用之方法。
2.廔管切除術:
  是將整條廔管完全切除,即其後壁亦一併拿掉,可用於較淺之廔管。
3.馬蹄形廔管:
  通常內口位於肛門齒狀線之後方中央部位,有分枝往左右兩側伸出,狀似馬蹄。其手術方法一般是在肛門後側由齒狀線以下,做一寬大的切口,將廔管內部之化膿物徹底刮除。
4.串線療法(seton management):
  此法也是用來治療高位之廔管,以避免括約肌損傷而造成失禁。此法是以各種不同材質之串線(如橡皮筋、絲線、細橡皮引流管、鐵絲等),由外口穿通內口,將廔管圈住,再逐漸紮緊串線﹐造成廔管上方之括約肌因壓力而慢慢壞死而切穿,而串線後方之傷口亦在同時癒合﹐故大約經3~4週之串線結紮﹐當最後串線脫落時,肛門括約肌並不會造成大裂口,因而不易有大便失禁之併發症。

六、手術前注意事項:
1.填寫手術同意書及麻醉同意書。 

2.
例行性檢查:抽血、詢問病史:有無凝血異常,藥物過 
 
敏,心臟、肺臟、糖尿病、痛風等疾病。 

3.
專科性檢查:肛門指診。 

4.
肛門及腸道準備:肛門周圍剃雉。若是隔日手術,手術前一天,請採用清流飲食為主(忌牛奶及其製品)。手術前一天傍晚,護士會給您清腸藥劑(Fleet® phospho-soda〝佛利特〞護舒達口服液),請先行服用半瓶,約45ml(或篦麻油30ml口服),可配合可樂汽水或果汁服用以減少噁心感,隔4小時後再服用剩下的45ml,幫助清理腸道。之後請喝1000ml以上的開水,幫助藥物作用,以利排便。手術當天凌晨,護士會來為您灌腸,以利排空糞便。

5.當日手術前可以進食少量食物,但水份攝取盡量減少。但如果是要上半身或靜脈全身麻醉,檢查前一天晚上12時以後至檢查當天完成檢查後4小時,均請空腹禁食,不要喝水或進食任何食物。

6.等待手術室通知,護士會先為您肌肉注射必要藥物(抗生素、鎮定止痛藥)


七、手術後注意事項:
1.請平臥休息,床勿搖起,避免下床活動。
2.術後傷口紗布覆蓋,請注意若有滲血,請告知醫護人員。
3.術後請勿吃牛奶、魚、蝦、花生、酒、辣、香蕉、木瓜、芒果、荔枝、榴璉、咖啡、人嵾、雞精、雞湯、桂圓及阿斯匹靈等食物。
4.手術後進食時,若還沒有解尿,請勿喝水超過400ml(包括食物內的水份)。如果無法自解小便,且感到脹尿難忍,請通知醫護人員。
5.手術後隔日上午或約24小時,請開始以冷水或溫水彎腰(勿蹲)沖洗肛門。白天請每隔2~3小時,或排便後沖洗肛門,晚間睡覺時可免,沖洗後請以衛生紙將水輕輕吸乾,勿用力擦拭,然後於傷口外部肛門周圍噴上藥粉,再以一塊乾紗布夾於肛門處


八、出院注意事項: 
1.
傷口未癒合前,請勿吃牛奶、魚、蝦、花生、酒、辣、香蕉、木瓜、芒果、荔枝、榴璉、咖啡、人嵾、雞精、雞湯、桂圓及阿斯匹靈等食物。
2.請避免久站、久坐或長時間行走。
3.出院後約一週左右請至門診追蹤檢查,以後每週一次,一直至傷口癒合後為止。
4.出院用藥中,會帶回軟便劑及止痛消炎藥,請按時服用,如果有腹瀉頻繁或排便無法控制情形發生,軟便劑可減量服用,如有便秘則請增加一顆,以利每日能順利解便。

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 臣宏診所(太平區唯一肝膽腸胃科)

     超體貼 * 又用心

肝膽腸胃科暨內科診所附設超音波、胃鏡、大腸鏡台中市太平區樹孝路472號全聯樹孝店正對面

醫師:詹秉鋐
經歷:
長庚醫院肝膽腸胃科主治醫師
秀傳醫院肝膽腸胃科主治醫師
本院附設無痛胃鏡,無痛大腸鏡,超音波檢查
看診時間:星期一到星期六
8:30~12:00
15:00~18:00
18:30~21:00



432  關於臣

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痔瘡分期:
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手術治療分期方式:

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子宮頸抹片技術衛教
~採樣前注意事項

一、子宮頸抹片的介紹和影響其正確性之因素

二、子宮頸抹片之正確採樣方法
前言:美國柏氏醫師(Dr. George N. Papanicolaou)1943年發表以子宮頸抹片篩檢子宮頸癌的方法之後,至今是全球婦科醫學界公認最好的篩檢子宮頸癌的方法之一。

1.子宮頸癌疾病自然史長,可以透過抹片篩檢,早期發現癌前病變或原1位癌病變,並及早治
療進而阻斷疾病病程的進展。

2.可做為大量推廣篩檢之用。􀂓歐美國家長期以抹片篩檢子宮頸癌,其子宮頸癌死亡率及發
生率已明顯下降。

3.篩檢工具方便,且具低侵害性,符合經濟效益,

影響子宮頸抹片結果正確性的因素

子宮頸抹片的採樣及判讀均以人為操作,因此極容易受到人為因素的影響,常見的影響因素為:

1.採樣個案的因素:年長、曾接受過治療、檢查時間不適當等。

2.採樣過程操作因素:採樣部位、工具、方法、固定不適當等。

3.判讀因素:超過合理閱片量、病理檢驗單位品管等。
採樣人員衛教訓練

根據細胞學雜誌報告中指出,自1980年到1983年中有339例個案之病理切片報告是子宮頸癌,但其中有66例個案之抹片報告是陰性”(19.5%)Acta cytol. 1985 Nov-Dec29(6) 1043-6】。國內複閱子宮頸癌個案前三年的陰性抹片,發現87%是因個案或採樣過程因素造成的,另13%是因判讀因素所造成。

因此,為了減少偽陰性結果發生,必須進行採樣人員訓練及判讀人員訓練,以期能提升抹片品質。
子宮頸抹片的正確採樣方法

I.子宮頸組織結構

II. 採樣的位置

III. 採樣前注意事項

IV. 採樣工具及使用方式

V. 採樣時注意事項

VI. 採樣後固定之注意事項

VII. 抹片品質判讀依據簡介

VIII.導致抹片難以判讀原因

IX. 採樣後檢體處理流程

子宮頸組織結構
子宮頸在組織解剖學上可分為二部份:外頸部與內頸部。外頸部之表皮為鱗狀上皮(squamousepithelium),內頸部之表皮為柱狀上皮(columnar epithelium),這二部份的接合處稱為鱗狀柱狀上皮接合處(Squamo-columnar junctionSCJ)

正常子宮頸構造解剖圖(如下圖)                        正常子宮頸部(如下圖)

  婦科採集子抹技巧       婦科採集子抹技巧  
    
子宮頸癌易發生位置

1.在懷孕後至生產過後子宮頸口會很明顯地向外移動,臨床上稱為外翻(eversion),此暴露部份仍是屬於柱狀上皮,但會漸漸的被鱗狀上皮覆蓋在上,稱為轉化metaplasia) ,而形成新的地帶,稱為移行帶(Transformation zone),導致形成另一個新的鱗狀柱狀上皮接合處(Squamo-columnar junctionSCJ) 。以上這些舊、新鱗狀柱狀上皮接合處(Squamo-columnar junctionSCJ) 及移行帶,是最容易發生子宮頸癌的地方。

2.停經後婦女因為缺乏女性荷爾蒙的刺激,其外翻之移行帶會慢慢往內頸部移動而形成所謂內翻(Inversion) 。於採樣時必須特別注意。            
          
子宮內頸處外翻之變化情形
婦科採集子抹技巧

採樣前注意事項
1.採樣之最好時間是在月經乾淨後第2-3天。
2.前一天晚上不要沖洗陰道和行房事,或置放任何陰道內藥物及栓劑治療。並
且於使用陰道擴張器時,不能把潤滑劑塗抹在擴張器前端,但可以利用生理
食鹽水浸濕取代。
3.排卵期間有時會出現過多水樣透明分泌物,而影響採樣,最好先使用1c.c.
射筒抽出一些分泌物後,再做抹片取樣。
4.如有感染導致濃稠分泌物過多的情形時,應先以棉球或棉棒沾少許生理食鹽
水輕輕拭抹掉一些後,再採樣。
5.遇到嚴重感染或者出血等狀況,應該由醫師處置治療及評估後,再約時間做抹片採樣。

排卵期間會出現大量水樣分泌物,最好是使用1c.c.注射筒抽掉一些分泌物後再採樣。
(如下圖)
  
婦科採集子抹技巧  
因受感染引起過量黏稠之分泌物,於採樣前最好是使用棉球沾生理食鹽水拭抹掉少許分泌物後再採樣。(如下圖)

婦科採集子抹技巧  

採樣的工具(如下圖)

婦科採集子抹技巧  


1.因生產後或停經後,子宮頸部形狀有所改變,必須選擇不同的採樣器具。
2.至目前為止,以木抹棒(Wood’s spatula) 、子宮頸刷子(Cervexbrush) 、以及子宮內
頸刷子(Cyto-brush)等為較普遍被採用。


採樣時如何使用擴張器
一般婦女身材之高、矮、胖、瘦、以及生產後及停經後會導致陰道發生不同變化(例如陰道之深、淺、鬆弛、萎縮等等)。適當選擇不同之陰道擴張器(大、中、小)是必要的(如右圖) 擴張器之固定栓朝上,徐緩插入經陰道至子宮頸部,避免用力過當,造成子宮頸上皮損傷出血。。(切記!必須要有看到子宮頸處才
可以採樣!)

婦科採集子抹技巧  


如何使用木抹棒採樣:
使用木抹棒(Wood’s spatula) 採取標本之操作情形:

婦科採集子抹技巧



    

如果有變化之外頸處範圍超過木抹棒之長度時,則採樣方法即􀁣自接近內頸口部之地方向外延伸至舊的SCJ外側大約1公分左右處之正常鱗狀上皮地方或者􀁤自舊的SCJ外側大約1公分左右之正常鱗狀上皮地方向內延伸到接近內頸口部之地方做放射狀採取標本。

婦科採集子抹技巧  

如果有變化之外頸處範圍未超過木抹棒之長度時,則以360度旋轉採取標本。

如何使用子宮頸刷子(Cervexbrush) 採樣


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即自舊的SCJ外側大約1公分左右之正常鱗狀上皮地方向內延伸到接近內頸口部(1)或者自接近內頸口部之地方向外延伸至舊SCJ外側大約1公分處之正常鱗狀上皮地方(2)做放射狀採樣。雖然可同時當做內外頸處使用但最好只當做採取外頸處之標本為宜。

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如何使用子宮頸刷子(Cervexbrush)


如果要使用子宮頸刷子(Cervexbrush)同時採取內外頸細胞時,可利用此刷子360度來回旋轉一次即可(3, 4)。但不能藉此刷子只當為採取內頸細胞之用,因為它的寬度稍微過寬,中間突出部份過短,應注意恐會導致所獲細胞量不足。
如何使用子宮內頸刷子(Cytobrush)採樣

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一直到停經後,這些原始的、新形成的SCJ及移行帶三者都會內翻至內頸部而看不見,這時若要採取抹片檢體,最好能使用子宮內頸刷子(cytobrush)插入子宮頸管內,旋轉4590度即可(儘量不要超過2)。如果因停經後導致子宮頸管口過度狹窄而不能插入內頸部採樣時,在不得已情況下勉強可以使用棉棒沾生理食鹽水在內頸部外口及陰道穹隆部採樣,但盡量避免使用。


採樣時注意事項

1.醫療人員最好在幫婦女做觸診前先做抹片採樣,以免手套上之澱粉(或滑石粉) ,或是潤滑油劑影響抹片診斷正確性。擴張器前端之潤滑劑也會部分殘留在子宮頸上,與分泌物相互混合影響診斷之正確性,應避免之。但可以利用生理食鹽水取代潤滑劑.

2.採樣前必須先在玻片上寫日期及受檢者姓名,並確認受檢者身分後再採取標本。因為於採
樣後才填寫姓名會延誤固定時間,導致抹片因乾燥(air dry)變性。􀂓塗抹時以抹刷一次即可,最多不超過二次,必須厚薄均勻,才能看到細胞詳細結構及排列狀況。並且可以避免細胞之重疊。

3.除停經後婦女伴隨子宮頸口狹窄之外,儘量避免使用棉棒採樣。另外儘量避免使用木抹棒(Wood’s spatula)採樣,以防止細胞核之變樣及採樣不足之現象,可考慮使用塑膠做的採樣棒為宜。

4.請於採樣塗抹在玻片後仔細察看玻片上之檢體是否適當(不能過多或過少),如果發覺過少時請馬上再塗抹一次;如果過多時應立即擦拭掉一些。

􀂓另外每片抹片必須含有一定數量的鱗狀、柱狀及化生等上皮細胞,為此之故,於採樣時子宮內外頸部都要兼顧。(例如於子宮頸內翻時,要使用子宮內頸刷子;於子宮頸外翻時,要使用木抹棒或者子宮頸刷子)。

採取內外頸部細胞抹片

注意根據2003WHOWorld Cancer Report 之報告有關使用木抹棒之採樣會容易導致細胞核之變樣,而使診斷有所偏差。並且木抹棒是一般木材製作的,很容易變形,導致採量不足所以最好是改為塑膠製品之採樣棒為宜!

子宮外頸處內翻之變化情形


5.採樣之最好時間是在月經乾淨後第2-3天。

􀂓前一天晚上不要沖洗陰道和行房事,或置放任何陰道內藥物及栓劑治療。並且於使用陰道擴張器時,不能把潤滑劑塗抹在擴張器前端,但可以利用生理食鹽水浸濕取代。

6.排卵期間有時會出現過多水樣透明分泌物,而影響採樣,最好先使用1c.c.注射筒抽出一些分泌物後,再做抹片取樣。如有感染導致濃稠分泌物過多的情形時,應先以棉球或棉棒沾少許生理食鹽水輕輕拭抹掉一些後,再採樣。

7.遇到嚴重感染或者出血等狀況,應該由醫師處置治療及評估後,再約時間做抹片採樣。

 

注意根據2003WHOWorld Cancer Report 之報告有關使用木抹棒之採樣會容易導致細胞核之變樣,而使診斷有所偏差。並且木抹棒是一般木材製作的,很容易變形,導致採量不足所以最好是改為塑膠製品之採樣棒為宜!
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如何使用子宮頸刷子(Cervexbrush) 採取內外頸部細胞抹片

如果要使用子宮頸刷子(Cervexbrush)同時採取內外頸細胞時,可利用此刷子360度來回旋轉一次即可(3, 4)。但不能藉此刷子只當為採取內頸細胞之用,因為它的寬度稍微過寬,中間突出部份過短,應注意恐會導致所獲細胞量不足。
 

婦科採集子抹技巧          17



如何使用子宮內頸刷子(Cytobrush)採樣

一直到停經後,這些原始的、新形成的SCJ及移行帶三者都會內翻至內頸部而看不見,這時若要採取抹片檢體,最好能使用子宮內頸刷子(cytobrush)插入子宮頸管內,旋轉4590度即可(儘量不要超過2)。如果因停經後導致子宮頸管口過度狹窄而不能插入內頸部採樣時,在不得已情況下勉強可以使用棉棒沾生理食鹽水在內頸部外口及陰道穹隆部採樣,但盡量避免使用。
1.
採樣時注意事項
􀂓醫療人員最好在幫婦女做觸診前先做抹片採樣,以免手套上之澱粉(或滑石粉) ,或是潤滑
油劑影響抹片診斷正確性。

2.擴張器前端之潤滑劑也會部分殘留在子宮頸上,與分泌物相互混合影響診斷之正確性,應
避免之。但可以利用生理食鹽水取代潤滑劑.

3.採樣前必須先在玻片上寫日期及受檢者姓名,並確認受檢者身分後再採取標本。因為於採樣後才填寫姓名會延誤固定時間,導致抹片因乾燥(air dry)變性。

4.塗抹時以抹刷一次即可,最多不超過二次,必須厚薄均勻,才能看到細胞詳細結構及排列
狀況。並且可以避免細胞之重疊。

塗抹在玻片上檢體呈現不同厚薄(如下圖)

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採樣時異常狀況的處理
1.如遇到陰道有出血情形,請勿採樣。

2.如目視子宮頸外觀有異常變化,應建議至適當醫療機構就醫。


採樣後固定之注意事項


1.使用95%酒精為固定液時,固定缸要加蓋,且酒精容量的高度需超過抹片檢體標本的高度(
固定缸的九成滿)

 

2.玻片放入酒精固定缸內最好是間隔存放,避免不同受檢者的細胞互相混淆。

 

3.採樣至塗抹在玻片上到固定玻片的時間,不能耽誤超過5秒鐘以上,以免固定不良。

 

4.浸入固定液中至少要20分鐘以上才能取出,否則容易引起細胞變性。

 

5.另外酒精溶液最好時常保持清澈,如果使用次數過多應該隨時更換新的酒精溶液,以避免
部分未固定而脫落之細胞相互混合在不同的採樣標本上。
採樣後固定之注意事項

 

6 醫療院所或者利用抹片醫療巡迴車至偏遠地區或職場等地方做抹片採樣,為方便起見選擇使用噴霧式固定液時,噴霧出口處至玻片之距離必須保持20公分(來回一次)(如右圖),使用之噴霧量要適當,用量過少會影響採樣 之檢體在玻片上部分乾燥,用量過多會導致玻片上之檢體被固定液沖走。並且要把噴霧後之抹片平放至乾燥為止。

婦科採集子抹技巧20  

抹片品質判讀依據

 

The Bethesda System, TBS (2001)簡介

 

􀂓所謂TBS是指於198812月在美國Maryland 州之Bethesda城,由美國國家癌症機構(NCI)集合一些細胞學、病理學等專家一起討論並達到一個共識,釐定一套統一的細胞學診斷系統,稱為TBS􀂓2001年再修定為新的細胞學診斷系統􀂓抹片品質判讀結果:良好、難以判讀。

 

()良好(Satisfactory)

 

􀁣檢體有明確之標記及識別資料。􀁤清晰的臨床資料(包括:年齡、最後一次月經日期等) 。要有足夠且保存良好可供觀察之鱗狀上皮細胞(傳統抹片之鱗狀上皮細胞8000-12000.液體抹片之鱗狀上皮細胞5000個以上)

 

􀁦子宮頸/移形帶:抹片有10個單獨、成團之子宮內頸細胞及鱗狀化生細胞(
宮全切除及停經婦女除外)

 

􀁧抹片約有75%的鱗狀上皮細胞被血液、炎症細胞、太厚、因沒有立即固定導致乾燥而產生細胞變性、且存有外來物等因素而受影響,但仍可識別判讀。

 

􀁨抹片中有不正常之細胞,不管其遮蔽因素,均視為良好之抹片。

() 難以判讀(Unsatisfactory)

 

􀁣檢體未經處理-檢體/檢查申請單:未註明受檢者姓名、個案之臨床資料無法識別、玻片破裂無法修補等。

 

􀁤在顯微鏡下,75%以上之鱗狀上皮細胞被遮蔽(包括:出血、炎症細胞、太厚、因沒有立即固定導致乾燥而產生細胞變性、存有外來物等)無法識別判讀。

 

一般導致抹片難以判讀之原因
   1.使用採樣器具或採樣部位之不適當(看不到子宮頸部位)

 

􀂓2.塗抹在抹片上之分泌物細胞量過少或過多及厚薄不均。

 

􀂓3.抹片上有過多之白血球、紅血球及細菌等。

 

􀂓4.於抹片採樣前晚及當天採樣前有過性行為以及做任何陰道內藥膏及栓劑治療等。

   5.採樣至塗抹在玻片上後置放入酒精固定缸或噴霧式固定液之時間被耽誤(超過5秒鐘以上)
     引起固定不良。

婦科採集子抹技巧    22

採樣良好之抹片正常細胞像                        採樣良好之原位癌細胞像


採樣良好之原位癌細胞像、病理切片及陰道鏡之比較

婦科採集子抹技巧  



 

採樣細胞量過少及過多水樣分泌物     分泌物過多,並覆蓋許多發炎細胞及血液

婦科採集子抹技巧      25
常見難以判讀原因-1          常見難以判讀原因-2

採樣後檢體處理流程

 

送至判斷單位發報通知陽性個案複診

 

1.個案不願意回單位複診時,請通知回來拿報告的影印本,再轉診。

 

2.請告知個案,不必重複做子宮頸抹片,反而造成假陰性的結果。



(
)判讀結果說明

婦科採集子抹技巧


()判讀結果說明

婦科採集子抹技巧  


結論:
如果大家能夠多付出一些時間,多付出一些思考,並時常與細胞檢查單位之醫師及醫檢師保持良好之互動關係,相互切磋與討論,想必於最短時間內,難以判讀的困擾問題會迎刃而解。如果檢體採樣不良,無論是利用抹片、薄層抹片或藉助電腦,都是無濟於事。


參考文獻

 

1.The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology (Second Edition)

 

2.Integrated Colposcopy(For colposcopists, histopathologistsand cytologists)

 

3.A manual of cytology for obstetrics and gynecology by SADAMU NODA (M.D., Ph.D.)

 

4.WORLD CANCER REPORT(WHO 2003) Edited by Bernard W. Stewart, Paul Kleihues

 

5.THE JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE (VOL. 41, NUMBER 5, MAY 1998)

 

6.Acta cytol. 1985 Nov-Dec;29(6):1043-6

 

False-negative results in cervical cytologicstudies.

 

7.子宮頸抹片取樣方法與細胞診併用陰道鏡檢查應有之認識( 1996 鐘坤井醫師)

 

8.子宮頸抹片品質判讀標準之共識( 賴瓊如醫師)

 

 台灣臨床細胞學會95年度講習會(2006.6.4)

9.Cervical Cytology Report in Japan Compared with TBS-2001 ( 日本野田定教授) 台灣臨床細胞學會95年度講習會(2006.6.4)


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病理切片(包埋與切片)技術教學

 (A)石蠟包埋之步驟:

n 固定(Fixation

n脫水(Dehydration

n澄清(Clearing

n浸潤(Infiltration

n包埋(Embedding

n切片(Sectioning

 

n包埋,就是將已經過固定,脫水,透明,浸蠟的組織塊從最後的蠟浴取出置入充滿熔融石蠟的包埋框內,包埋成塊,使組織和包埋劑相溶一體並迅速冷卻,這個程式稱為包埋。包埋劑凝固後,進一步加強了組織的硬度和韌度而便於進行切片。

()石蠟包埋法:

石蠟包埋法是製作光學顯微鏡切片的常規方法,它有許多優點,操作簡易便於掌握,可進行連續切片,包埋後的組織可以長期保存。
包埋的方法有自動包埋機包埋和手工包埋兩種。

n手工包埋的步驟如下:

1.組織浸入石蠟後,包埋前將組織移入包埋用石蠟杯內。從恒溫箱取出置於三角架
上,其下點燃酒精燈,以保持石蠟的溶解狀態。


2.準備好包埋框,將包埋用的鑷子在酒精燈上加溫(防止鑷子粘蠟)後,左手持蠟杯,右手把加溫的鑷子放在蠟口(直立狀)倒蠟時讓石蠟沿鑷子注入包埋框內。

3.迅速鑷取組織塊放入包埋框石蠟內,切面朝下放正置入框底並輕輕壓平,以保證不再有氣泡。

4.待石蠟表面凝固前將標籤貼於其上,需注意勿使標籤與標本混淆,當蠟塊冷至蠟面有一層透明蠟膜時,浸入冷水中迅速使其冷卻,否則蠟內常形成結晶。

5.蠟塊完全硬固後除去銅框,以保證蠟徹底凝固,立即修切,準備製成切片或儲藏備用 。                  

 11-1  

()石蠟包埋的注意事項
1.作為包埋組織使用的石蠟不僅由於氣候的不同需要加以選擇,而且與組織的硬度  
也有密切關係,過硬的組織最好用硬度較高的石蠟包埋,反之,軟組織則應以硬    
度較低的石蠟包埋。其熔點一般要求在60℃左右。

2.包埋用石蠟加溫不可過高,以保持其不凝固為原則,溫度過高容易將組織燙壞
使得組織變硬,變脆,並發生捲曲,收縮變形而不利於切片,甚至影響診斷。另
外注意埋蠟的溫度和組織本身的溫度,兩者是否合適,溫度不一致常可造成組織
與周圍石蠟脫裂的現象,而達不到包埋的作用。

3.包埋用石蠟應掌握用量,以組織全部包埋完畢,石蠟也恰好用完為宜。

 

4.包埋應注意組織病變面放在下面,並盡可能使組織放平,在不損傷組織的情況下
可用鑷子輕壓。

5.囊壁和消化道等組織包埋時更應注意組織方位,應將組織塊直立拉平,不要捲曲。

6.相同組織如包埋於一個蠟塊時,除包平外,還要注意方向的一致,以利切片。

7.多塊組織和碎組織包埋於一個蠟塊內時,組織的排列一定要密擠靠近,以求成直
   線或方塊行,這樣有利於切片。

8.石蠟包埋後,不宜冷凝過慢,特別是室溫較高時,石蠟凝固後應立即投入冷水中
加速冷卻可增加石蠟密度,韌性和硬度。但冷凝過速也會因為內外溫差過大造成
蠟塊裂損。

(3)快速石蠟包埋法


快速切片診斷是在數十分中或半小時左右製成切片並作出診斷的一種手段,主要用於手術中決定手術的切除範圍和手術方式。快速切片的方法包括冰凍切片和快速石蠟切片。
製作快速石蠟切片時,切取組織應該薄小,從固定、脫水到浸蠟的全過程都要加溫,一般是先將各種試劑在超聲波快速石蠟脫水儀中預熱,恒溫下操作,整個過程大約在1015分鐘即可完成。

 

n操作過程:
1)先取病變組織於AF中固定35分鐘。
295%酒精1分鐘。
3)無水酒精1分鐘
4)正丁醇1/3丙酮2/3混合液1分鐘
5)二甲苯1分鐘
6)浸蠟12分鐘
7  包埋,將組織置於預先備置的蠟塊中(固體石蠟包埋法);預備一硬蠟塊,用熱鑷子於蠟塊中間熔蠟一小部分,在以熱鑷子從蠟杯內取出已與石蠟飽和之組織塊投入融蠟中,冷固後,立即進行石蠟切片。石蠟切片附貼後,在火上稍加烘烤使組織切片上石蠟全部熔化,水分也被烘乾,然後投入二甲苯,100%酒精,95%酒精各30秒脫蠟,入水沖洗,常規蘇木素,伊紅染色。

 

 

n胃、腸粘膜組織快速製作法
110%緩衝福馬林5 mins
280%酒精5mins
390%酒精5mins
495%酒精5mins
5100%酒精5mins
6.二甲苯  5mins
7.石    15mins

 

n注意事項:
1.全部步驟都在65℃的恒溫箱中進行。
2.浸蠟也可在酒精燈上進行,但要小心,浸蠟溫度過高,也可導致組織變脆。
3.包埋時,可用預先製作的蠟模(這樣可節省石蠟硬化的時間)用鑷子在酒精燈上燒紅,然後點於蠟膜上,將組織放進去,然後放入冰箱的冰枚中凍起來,即可切片。
4.如遇取材多個部位多塊組織時,就不能用上述的方法,否則多塊組織包在一起時,不能處於同一水平面上,不利於切全組織。

 

n鼻咽部粘膜、宮內膜及穿刺物快速製作法。
110%緩衝福馬林固定  5-10mins
280%酒精            5-10mins
390%酒精            5-10mins
495%酒精            5-10mins
5100%酒精           5-10mins
6.二甲苯              5mins
7.浸蠟                20mins
注意事項:
上述步驟都於65℃恒溫箱中進行。


4.
超聲波快速石蠟製片法

n臨床檢驗用常規石蠟製片法制作,病理報告如沒特殊情況,一般都需要三天才能發出。其程式基本是活檢當天下午取材,晚上組織脫水及浸蠟,第二天上午包埋切片及染色,當切片送達醫生手裏時,已是第二天的上午,下午看閱切片,至複檢醫生手裏時,已是第三天的時間了。這是一般的工作時間,可這對於急需獲得病理結果的患者來說,三天時間確實太長,尤其是門診病人,遠道求醫的患者,或者外地甚至國外的患者,三天的時間就意味著等待,住宿及消費。為了解決上述的問題,減少患者的經濟負擔,為患者蠃來保貴的治療時間,超聲波快速石蠟製片法可勝任此項工作。 

 

n超聲波的工作原理
超聲波的高頻振諧下以每秒80萬次作縮張運動,在此掁諧下,也促進了被超聲波所作用的試劑中分子的運動。由於分子運動加快,加速了組織與各種試劑的反應,使整個操作程式在短時間內完成。

n超聲波快速石蠟製片法程式:
幾種不同組織處理時間表(mins)

步驟與試劑

腸黏膜

鼻咽部黏膜宫内膜等

膠原

纖維較多的組織

110%缓冲褔馬林

4

5

10

2.丙酮

3

5-7

10

3.丙酮

3

5-7

10

4.二甲苯

3

5-7

10

5.石蠟

5

7-10

12

 

 

n注意事項

1.本法中所用的脫水劑為丙酮,它比酒精具有更強的脫水作用。雖然從理論上講,它對組織具有很強的收縮作用,但為了能在短時間內使組織能夠徹底脫水,不得不首選它。從已做的近千例次的實驗中認為,它與常規切片相比較,沒有什麼區別。
2.有人提出,既然要快,何不用冰凍切片來製作,對於這個問題,肯定的回答是不能。因為冰凍切片與石蠟切片不一樣,雖然目前機器及技術都是一流,制出切片近似於石蠟切片,但還是達不到石蠟切片的好,切片不能作長期保存,這就會影響檔案的保管和資料的積累。
3.為了減少組織的收縮,脫水劑第一缸用酒精代替,但為了使組織獲得徹底脫水,時間要相對延長些。
4.丙酮沸點較低,70℃左右就會沸騰,如此揮發較快,因此組織脫水時,注入丙酮的量要夠,否則很容易使其乾涸。
5.操作時要仔細觀察,組織如果沒到編程的時間,就已浮於脫水劑的上面,說明組織已經徹底脫水,可提前進入下一步。
6.切片後的染色,可用超聲波來染色。



()石蠟包埋機包埋法


1 打開電源總開關,讓包埋機處於工作狀態。
2 調高溫度,讓包埋蠟溫至65度左右。
3 打開冷凍台。
4 取出包埋模型,由腳踩踏或手控制出蠟,注入少量的石蠟後,挾入組織塊,小的多塊組織應放在一起,大塊組織應壓平,管狀和皮膚組織應豎起來包埋,然後再壓上包埋盒,包埋盒上再注入少量石蠟,包埋完後,將其置於冷凍臺上,旁邊備有一盒冷水,當冷凍臺上的包埋塊表面出現凝結時,迅速將它放入水中,然後取出蠟塊,修削去周邊的餘蠟,按順序排列好於4°C冰箱或冰格中凍起來備用。

2  


石蠟切片

n以石蠟製作的切片,可以製成極薄的切片。一般的切片厚度要求在4—6微米。而石蠟切片不但可以達到這個要求,甚至可以切得更薄到2微米以至1微米。這一點是冰凍切片和火棉膠切片難以獲得的結果。另外,石蠟切片還便於製作大批的或是連續的切片。而且以石蠟包埋的組織塊便於長期保存。所以石蠟切片是目前各種切片製作方法中最普通常用的一種方法。

 

n不管是組織包埋機包埋的蠟塊也好,還是傳統法包埋的蠟塊,切片前都需要很好的修切,才能更適合於切片。前者包埋的蠟塊,包埋盒周邊的石蠟,一定要去除掉,否則切片時,切片機上的持蠟器,將無法將其夾上,影響切片中間的部分,視組織的大小而確定是否需要修切,比如組織小米粒大小,這時應將周邊多餘的石蠟削去,按要求組織塊周邊的餘蠟留有0.5CM即可,削去餘蠟後,對於細小的組織,一張玻片可以多裱上幾個組織塊,對於疾病的觀察大有好處。削去餘蠟的另一個好處是延長切片刀的使用壽命,保證一把刀(一次性刀片)多切一些蠟塊,因為餘蠟的存在,在切片時,增加了刀口的磨擦,使刀口容易鈍化。

(B)切片前的準備

1、恒溫水浴鍋首先預熱至35—40℃。
2、蠟塊整修

3.載玻片應事先洗滌乾淨,無油膩和不透明現象,應將載玻片浸入酸缸內12小時後流水沖洗,再烤幹備用。根據切片需要張數,每片塗上一層極薄的蛋白甘油,插於載片板(或載片架)上備用。
蛋白甘油的配製:取新鮮雞蛋1份加甘油1份再加適量麝香草酚攪勻。此法主要是防止脫片,實際上一張很清潔的載玻片不塗蛋白甘油也不會脫片。
4、將鋒利的刀片裝入切片刀夾鉗內,調整角度和位置後隨即緊固,檢查切片刀的傾斜度是否正確,傾角過大、則切片上卷;傾角過小則切片皺起,以20°-30°為佳。
5、備用小型毛筆、小型無鉤鑷子、鉛筆。


(C )石蠟切片機
目前,國內外常規使用的切片機有兩種型號,它們是:

1 輪轉式石蠟切片機 滑動式切片機:以滑動方式切取蠟塊,多用於單片切片,蠟塊換取方便、快速,適用於工作量大的實驗室。

2 平推式切片機(軌道式)旋轉式切片機:利用螺旋原理切取組織蠟塊,可作連續切片,易學乃其優點,適用於學生實習使用

圖一                                                                      圖二
4  


().切片烘烤箱

 

n1、市售切片烘烤箱,該箱配有裱片用的溫水控制部分,另一半為切片的烘烤部分,溫度可進行調節,範圍在0—100度間,邊切片邊烤片,這是最為理想的手段,其好處是,如果裱片時,有個別小部沒裱好,發生皺折,及時的烘烤可將其烤平。另者,當切完最後一張時,前面的已烘烤差不多了,不用再費多少時間就能烤好切片。
2 自做烘烤箱,這根據各單位的情況進行製作,可以製作一個木箱,上面用鋁板製成,在前部挖一個口子,剛好放進一個鋁制飯盒,這個可作為裱片用,內將四個40—60W燈泡,外裝開關控制,這便是一個烘烤箱。

5.小鑷子,小毛筆,切片刀或一次性刀片,玻片等

n小鑷子最好選用眼科用的彎小鑷子,這對於挾取微薄的切片較有用,如果用大鑷子很容易弄破切片,選用的毛筆以駝毛筆為好,因為這種筆柔軟,不易弄破切片。切片刀最好選用一次性刀片,這種刀片好處有不用磨,節省人力和物力;如果刀片出現缺口,可另更換刀口,直至丟棄,而大的切片刀就不可能這樣使用,如果刀有切口,就要將刀口磨去,磨去刀口是很費時的。

 

切片的步驟:
1、將蠟塊固定於切片機頭上的夾座內,調整到稍離開切片能夠切到的位置上

2、再調整蠟塊組織切面恰好與刀口接觸,旋緊刀架,固定好機頭。
3、根據需要調整切片厚度。
4、搖動切片機手輪先進行修整切片,直到切出完整的最大組織切面後,再進行切制。
5、操作中可用右手轉動切片機手輪,左手用毛筆托起蠟片,協調地進行切片操作。
6、用毛筆將切片帶從刀口向上挑起,拉下切片,然後輕拖鋪於恒溫水面上。

 5  

  

切片的注意事項


1、切片品質的好壞,除與技術熟練程度和切片機的好壞有關外,切片刀是決定的因素,所以刀一定要磨得十分鋒利。否則在切片時會自行卷起或皺起,或將組織劃傷出現刀痕,更不能順利地將切片切成連續地長條帶狀。切片刀如有缺口存在,將使製成的切片斷裂、破碎,不完整,切片時應時時擦淨刀口。
2、切片機的各個零件和螺絲應旋緊,否則將會產生震動。在每次更換蠟塊時,應習慣地檢查一下組織塊是否夾緊,切片刀是否穩固,稍有疏忽就會影響切片品質,甚至將蠟塊全部切壞,造成不可彌補的後果。在切制切片的開頭階段如出現切制不良與其他故障,最常見的原因是蠟塊或切片刀的鬆動所致。
3、在搖動切片機時,用力要求均勻一致,不宜過重過猛,否則可因用力過重而使機身震動,造成切片厚薄不均。遇有硬化過度的腦、肝、脾等組織時,更應該輕輕切削,以防組織由於震動形成空洞現象。
4、在夏秋季節進行切片時,應使用冰塊加強冷卻,這樣不僅可保持石蠟的硬度,同時也減少了切片的褶皺,給切片製作帶來方便。

石蠟切片的異常及處理:

n一張理想佳良的切片,除組織固定適當和染色清晰之外,還應具備:薄、平整,無皺褶壓縮,無裂損抓跡及擦痕,同時貼片排列密集,整齊位置適當,透明度好,封片用膠適量,蓋玻片端正,無氣泡等。

n異常狀況及處理方式

n切片縱裂或縱斷 :刀刃損,須磨。刀口粘附細絲維,須擦淨刀口。組織內有細小過硬異物或骨質等。剔除異物,骨質脫鈣。

n切片彎曲或滾卷 :刀鈍須磨。刀的傾角過大需調整

n切片厚薄不均,寬窄相間,或在每張切片上有厚薄區帶 :切片機調整螺旋須緊固。
組織過硬,需用軟化劑處理,濕潤組織切面,稍冰凍,均勻而慢切。刀的傾角過大,須調整。  

 

5.切制時組織破碎 :刀鈍,須磨。蠟太軟,須用冰塊處理蠟塊切面。蠟內形成冰晶,凝固時冷卻得慢或含水及透明劑,須重新脫水。溫度過高使組織變硬變脆,先用溫水浸潤而後切。若有過多的膠質,則可浸入70%酒精甘油軟化後切片

6.組織壓縮,切片變窄,切片周圍蠟邊粘連使皺褶不易展開 :蠟塊被壓縮,系由於刀刃斜面不平,須研磨刀。組織內纖維成分過多,細心處理組織。組織浸蠟不足,石蠟硬度不夠,室溫過高,低溫讓蠟塊硬度增強或選換硬蠟。

裱片

n將漂浮於水面上的已展開沒有皺折的切片撈於載玻片上的過程稱為裱片或撈片。裱片時水溫很為關鍵,一般在45-55℃,如果水溫過高,超過石蠟的熔點,切片將會被熔化掉,如果水溫過低,在30度以下,切片則裱不好,皺皺巴巴,不能完成展片任務。

n切片放入水後,在合適的水溫中它會自然展開,有個別沒有展開的,用小鑷子慢慢將其展開,鑷子的用力要恰到好處,如果用力過大,切片會被攪破,如果用力不對,切片無法展開。應特別注意。當切片展開後,用載玻片(有人喜歡用蛋白甘油塗於載片上,但據我們二十幾年對二十幾萬張活檢切片的經驗,沒有蛋白甘油塗片也能行)插入水中,靠近展開的切片撈於載玻片上,撈片時應儘量保持裱片器中的水不晃動。一張載玻片可以撈一張切片,也可以撈數張乃至十幾張,這要看組織的大小和病理的需要,一般說大的組織撈一張切片就已足夠,小的組織最好就要求多撈一些。


烘烤切片

切片的烘烤看似簡單,只在烘烤箱或乾燥箱一放,讓其烘烤就行了,但從某種意義上講,它也是一個關鍵,如果切片烘烤不好,到染色的時候,便會使切片脫離載玻片(掉片),使整個過程毀於一旦,因此,認真烤好切片是制好切片的前提。怎樣才能使切片烘烤得好呢?我們的做法如下:當切片裱於載玻片後,于烘烤箱邊豎立起來,擦幹水份,然後平放於烘烤箱的烤板上烘烤,溫度可調至70℃。當最後一個蠟塊切完後,前面的切片也烤得差不多了。

 

n關於切片的烘烤,尤其是需做免疫組化切片的烘烤,要特別的注意對抗原的保存,使它們能在合適的烘烤切片時間內既不受到破壞,又能儘量地顯示出現,經多組多次的實驗認為,溫度和時間是極為重要的。溫度過高能使蛋白變性,抗原失活至喪失,時間過長,也會致使其失活和喪失。最初有人主張切片在60℃以下烘烤30-60min,然後進行染色,依此法進行實驗,結果切片脫片率高,切片鬆動的占100%,由於切片附貼不牢,染色時不敢用PBS充分沖洗,造成背影染色加深,鑒別特別困難。又由於脫片嚴重,重染次數增多,延誤了診斷,也造成人力物力的浪費。究竟什麼樣的溫度及時間才能做到既使切片附貼牢固,又不會對抗原造成影響的呢?經實驗證明:切片在60℃恒溫箱中連續烘烤3-5小時最為合適。這種時間和溫度烘烤出來的切片,可以用於抗原修復,PBS的沖洗,可滿足做免疫組化的一切需要。

切片的普通染色-HE stain

n通染色又稱常規染色或HEHaematoxylin and eosin)染色。它是病理技術中最常用的一種方法,通過它可以做出病理診斷和發現尋求別的輔助方法,以達到準確,完整的病理診斷。
一、染色目的
病理學的所有切片,都必須通過一種以上的染料,通過各種不同的方法,將切片中各種不同的物質,在不同染液的作用下,將其顯示出來,使之在光學顯微鏡下,能夠完全的觀看各種結構。例如,HE染色,好品質的切片可以清晰地顯示出許多不同的結構,細胞核著藍黑色,細胞漿著粉紅色。清晰的結構為診斷提供可靠的依據。

二、染色的作用

1.化學作用:所有的染色液中,可把它們分為兩種類型,一種為酸性,另一種為鹼性。酸性染料中有染色作用的為陰離子;鹼性染料中有染色作用的為陽離子,每個細胞也存在著兩種物質,細胞核含的是酸性物質,細胞漿含的是鹼性物質。在染色時,細胞核中的酸性物質與蘇木素染液中的陽離子發生作用,細胞漿中的鹼性物質與伊紅染液中的陰離子發生作用,由於反應的部位不同,結果著色有異。
2.物理作用:在染色過程中,染液中的色素微粒子浸入到被染組織的粒子間隙內,此時,因受分子的引力作用,色素微粒子被吸附而著色。由於各種組織有不同的吸附能力和不同的吸附程度,因此就可顯出來不同的顏色來。
一般來說,染色的學說還有許多,但說服力強的僅有上述兩種。但不管怎麼樣解釋,實際上完成的每一種染色,都與上述兩種學說分不開,它們的作用是相輔相成,同時存在的。

 

n三、染色方法及步驟
1.人工蘇木素,伊紅染色法(HE法)
(1)切片浸入二甲苯中5-10min
(2)切片浸入二甲苯中5-10min
(3)100%酒精1min
(4)100%酒精1min
(5)95%酒精1min
(6)95%酒精1min
(7)90%酒精1min
(8)80%酒精1min
(9)自來水洗1min
(10)浸入蘇木素染液浸染10-15min
(11)自來水洗30second-1min
(12)1%鹽酸酒精分化30second

 

n(13)流水沖洗15min以上。
(14)1%伊紅酒精染3-5min
(15)90%95%酒精分化30sec
(16)95%酒精30sec-1min
(17)95%酒精30sec-1min
(18)95%酒精30sec-1min
(19)100%酒精1min
(20)100%酒精1-2min
(21)碳酸二甲苯1min
(22)二甲苯1-2min
(23)二甲苯1-2min
(24)二甲苯1-2min
(25)中性樹膠封固。
結果:細胞核被染成深藍黑色;細胞漿被染成粉紅色;軟骨及鈣鹽被染成藍色;膠原纖維染成淡粉紅色,嗜酸性細胞及嗜酸性顆粒呈鮮紅色;彈力纖維呈淡粉紅色;某些蛋白性物呈粉紅色等。

 

n染色時的注意事項:

n切片用二甲苯脫臘,應視不同的季節有不同的脫蠟時間,在夏天,室溫較高,脫蠟較迅速,往往在2-3min就可脫蠟乾淨,二在冬季,時間應相對延長。

n切片在進入二甲苯前,可用電吹風吹切片,使切片上的蠟處於熔解狀態,這樣脫蠟較迅速,尤其是冬天,此法更可行。

n切片上的蠟一定要清除徹底乾淨,否則將影響染色,造成切片染色不均的現象。

 

n切片進行無水化處理,這一步驟,一是可增加切片的貼 附,二是可延長蘇木素的使用壽命。切片用二甲苯脫蠟後,不能直接水洗,因二甲苯不溶于水,必須經過酒精,酒精可溶解二甲苯,又能與水混合。切片用酒精將二甲苯徹底消除後,在進入蘇木素染液前,可用電吹風吹乾,這一步對於切片沒有充分的烤片時間,對於血塊等的切片來說,尤為重要,切片經此步驟,增加了附貼的牢固性,減少切片在染色過程中脫離載片的機會,保證了染色的成功率。另者,切片進入蘇木素染液全無水,可保證了蘇木素染液的濃度和PH值,延長其使用壽命。以往切片進入蘇木素染液前,都須經水洗,每次染色,都帶入不少的水分,稀釋了蘇木素染液的濃度,改變了它的PH值,使染液壽命縮短。

最後步驟:封蓋(mount)

n不含水封蓋法:

n所有石蠟切片均屬於此類,及標本必須脫水後才可封蓋

n封蓋劑

(1)Entellan(Merk) :最普遍使用之封蓋劑,透明無色,以xylene稀釋使用,揮發乾燥速度快故使用方便

(2)Canada Balsam:ㄧ種植物性膠,以xylene稀釋使用,經長時間保存會變為黃色,有礙外觀

(3)Permount:合成樹脂,略帶黃色,一為理想之封蓋劑。

(4)Bioleit:日本製,透明無色,久不變色,亦為理想之封蓋劑但價格較貴

(5)Histomount:透明無色,價廉

 

 

n含水分的標本

   使用在脂肪染色、crystal violet染色等,不可用酒精脫水,僅以濾紙輕輕吸取水份後,以水溶性封蓋劑封蓋。

n封蓋劑

1)甘油

2)甘油明膠

3Apathy包埋介質:阿拉伯膠和水的混合物

4Thymol(麝香草腦)

其它方式包埋法:

nCarbowax切片

n碳蠟切片  碳蠟(Carbowax),學名聚乙烯二醇(Polyethlene glycol, PEG)為水溶性蠟。根據其分子量不同,碳蠟有多種,如4008001000150040006000等,用於組織包埋的有15004000兩種,其熔點分別38C52C左右,常溫下為固體石蠟狀,加溫熔化呈液體狀。

n本法的特點是組織固定水洗後,不需脫水透明可直接浸蠟包埋,且切片方法與常規石蠟切片相同。切下的組織片漂浮水面後自然展開,碳虹迅速深化,組織片即可展平,製片過程簡單易行。 6

n具體操作簡述如下:組織塊不宜過大,一般限定在1.5cm×1cm×0.1cm以內。①組織固定後充分水洗去除固定液,用濾紙吸幹組織表面水。②將組織浸入碳蠟(1500)內,4530min。③再次浸入混合混合碳蠟液(15004000等量混合液),5230min。④浸入等量混合碳蠟液(或根據氣溫、濕度變化調整40005000混合比例,如氣溫高濕度大可以40001500=32混合,反之,則23混合)。⑤用等量混合碳蠟或調整混合碳蠟包埋成組織蠟塊。⑥切片與石蠟切片相同。在操作過程中,碳蠟組織塊應儘量避免與水或冰接觸,貯存時應密封乾燥冷藏。

n  本法優點是操作程式減少,時間縮短,組織不經有機溶劑損害、溫度低、抗原性保存比石蠟切片好,組織結構清晰。缺點是夏季室溫高時切片較困難,連續切片不如石蠟切片順利;由於碳蠟有強吸濕性,不易長期保存。

 

n塑膠切片  塑膠包埋切片常用包埋劑有甲基丙烯酸鹽類(Glycol methacrylate, GMA)及環氧樹脂類(Epon 812,618),其優點是可以同時作光鏡和電鏡檢測,能相互對照所查抗原,定位準確。塑膠包埋切片可切出比石蠟切片更薄的切片,光鏡切片可薄至0.52um,故稱半薄切片Semithin section)。GMA保存抗原較好,不與組織產生共聚合,但形態學結構欠佳。環氧樹脂如FponAraldite能較好地保存形態學結構,但在聚合過程中易和組織起作用,改變抗原結構。塑膠包埋切片由於處理程式繁多,抗原活性易丟失。同時半薄切片進行免疫染色時,抗血清不易穿透樹脂,因此,塑膠切片主要用於免疫電鏡的超微切片前定位。包埋前染色的標本,切片切片後不需染色,直接在相差顯微鏡下觀察免疫反應部位呈黑點狀,定位後進一步作超薄切片,這樣,可以明顯提高免疫電鏡陽性檢出率。

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n火棉膠(Celloidin)組織切片製作技術在病理學科發展中起著重要的作用.特別是口腔的頜骨、胎兒頭顱,既有軟組織也有硬組織,組織之間軟硬度差別較大,組織塊體積較大,採用石蠟切片還達不到目的.而火棉膠包埋切片技術,能夠保持組織的完整性.

 

n製作眼球切片,當以火棉膠包埋法為佳,但做活檢常規檢查時,用火棉膠包埋法不但費時甚久,而且切片過厚(10um),不能做細菌或其他特殊染色。因此不能滿足某些需要。若以普通之石蠟包埋切片,則眼球經二甲苯及浸蠟等處理,收縮過甚,而使視網膜有折卷脫位現象,切片亦破碎不整,各層次之間的聯繫紊亂。為防備此弊端起見,無論行火棉膠或是石蠟包埋,在開始固定時即非常注意。固定整個眼球,先在眼球旁開一個小窗,以Bouin液固定24天,火棉膠包埋則需要 10%福馬林固定。脫水應該從50%酒精開始,更換脫水劑時,避免直接用液體衝擊眼球,最好先將眼球取出,待溶液入瓶後,再輕輕將眼球放入瓶內。

 

ncelloidin包埋常用於大塊組織的包埋,可避免纖維組織和肌肉組織的過渡硬化,減少纖維組織的收縮和扭轉,利於保持原有組織結構,相對較費時,切片較厚,價格也較貴。一般過程如下:
1. 組織塊經過固定(時間根據組織類型確定,眼球一般固定1224h,氣溫低時適當延長)水洗後入50%和60%酒精各612h
2. 70%、80%和90%酒精各624h
3. 95%和100%酒精各1224h
4. 乙醚和100%酒精等量混合液24h
5.2火棉膠液(2g火棉膠,50ml乙醚,50ml純酒精)2448h
6. 4火棉膠液(4g火棉膠,50ml乙醚,50ml純酒精)24h至數周。
7. 8火棉膠液(8g火棉膠,50ml乙醚,50ml純酒精)24h至數周,使其浸透飽和。
 8.16火棉膠液(16g火棉膠,50ml乙醚,50ml純酒精)一周。
9.用足量16%或30火棉膠液倒入平底玻璃器皿,組織平放,埋於其中,用蓋遮擋並略留出縫隙,使其緩慢蒸發,用手指輕壓火棉膠不出現指紋時硬度即可。注意揮發過快膠內會產生氣泡。
10.倒入2倍氯仿使其硬化1224h
11.修去組織周圍多餘的火棉膠,浸入濃度為80%的酒精中硬化6h
12.將膠塊底面和木快同時浸入乙醚、酒精混合液,稍溶後,加少許膠,使膠塊和木快粘合,待乙醚、酒精揮發後放入濃度為80%的酒精液中使其硬化,即可切片,包埋好後的組織塊可存放人濃度為70%的酒精液內。

 

n火棉切片法:刀片鋒利,一般切片厚度大於或等於10um,切好的膠片應先放在濃度為70%或80%的酒精液中,而不立即貼在載玻片上,餘下的膠塊也應保存在濃度為70%的酒精液中,防止火棉膠繼續揮發影響硬度

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細胞學檢體前處理固定法

 細胞學檢體

子宮頸抹片檢查

95%酒精固定之子宮頸抹片

固定時間至少30分以上

腹水穿刺細胞檢查

腹水穿刺液或295%酒精固定之抹片及2片乾片(自然風乾)

在玻片上註明乾固定或濕固定

腦脊髓細胞檢查

腦脊髓液或295%酒精固定之抹片及2片乾片(自然風乾)

在玻片上註明乾固定或濕固定

心包膜液胞檢查

心包膜液或295%酒精固定之抹片

2片乾片(自然風乾)

在玻片上註明乾固定或濕固定

胸水穿刺胞檢查

胸水穿刺液或295%酒精固定之抹片及2片乾片(自然風乾)

在玻片上註明乾固定或濕固定

尿液細胞檢查

尿液或95%酒精固定之抹片

以何種方式收集請註明在申請單

痰細胞抹片檢查

痰或95%酒精固定之抹片

痰最好連續送3

氣管沖洗細胞檢查

氣管沖洗液或295%酒精固定之抹片及2片乾片(自然風乾)

在玻片上註明乾固定或濕固定

氣管刷洗細胞檢查

氣管刷洗或295%酒精固定之抹片及2片乾片(自然風乾)

在玻片上註明乾固定或濕固定

甲狀腺穿刺細胞檢查

甲狀腺穿刺液或295%酒精固定之抹片及2片乾片(自然風乾)

在玻片上註明乾固定或濕固定

淋巴腺穿刺細胞檢查

淋巴腺穿刺液或295%酒精固定之抹片及2片乾片(自然風乾)

在玻片上註明乾固定或濕固定

肝臟穿刺細胞檢查

肝臟穿刺液或295%酒精固定之抹片及2片乾片(自然風乾)

在玻片上註明乾固定或濕固定

乳房穿刺細胞檢查

乳房穿刺液或295%酒精固定之抹片及2片乾片(自然風乾)

在玻片上註明乾固定或濕固定

Cell Block

任何器官之穿刺液

尿液、痰檢體除外

HPV

子宮頸採檢管

使用廠商提供之固定液

Thin-prep薄層抹片

子宮頸檢體

使用廠商提供之固定液

       


薄層抹片是將採取檢體的刷子直接放入特殊的溶劑中,因此可以取得較多的子宮頸上皮細胞。在廿世紀末取得美國FDA許可的兩種薄層抹片中,新柏薄層抹片Thin-prep)是使用過濾膜技術,但有時容易發生細胞在通過薄膜時變形而影響判讀,而超柏薄層抹片Surepath)則是用重力自然沉降法及密度梯度分離法,取得較多的細胞。 

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抹片的固定方法

細胞學的目的是在觀察細胞的微細構造,如果一個細胞已經退化或死亡,或取出後沒有立刻固定而被風乾,其微細構造亦會隨之消失,如此細胞診斷便不能達成,所以檢體的固定在抹片的收集過程中,相當重要,直接影響細胞診斷的品管。固定液必須能快速的進入細胞核、膜內,並能跟細胞的微網構造發生強烈而完整的理化作用(固定),使細胞的一切活動馬上停止,保持原狀。細胞診斷常用的固定液90-100% Alcohol就是作用於細胞內的Protein,使之凝固或變性,使細胞內的微構造不能繼續變動, 而保持採樣時之原狀。

11.1固定液列述如下:

11.1.1 95%Alcohol(Ethanol):容易取得,已取代EtherAlcohol混合液,為一般院所方式。

11.1.2噴霧固定液Spray-cyte: 成分為Polyethylene glycolIsopropanolCoating
       fixative;
塗片尚未乾燥前,自上方15-20公分處向標本均勻噴灑,數分鐘後即可固定
      
細胞,又可形成一層保護膜。我們不推薦此方法,因為噴嘴和塗片距離如果不當,
      
噴出液之低溫常因冰凍而引起細胞型態之變化或將細胞推成堆以至太厚或產生空泡
      
而不易觀察。

11.1.2.1 Spray fixation固定Pap Smear雖然方便,但使用時若不依照噴罐之指示,可能產
      
生不良固定效果,導致抹片判讀困難。

11.1.2.2正確的使用方法:
11.1.2.2.1
要離開抹片至少15-20公分, 並和抹片成45, 如果太近可能產生下列情況:

(A) 細胞冷凍的效果 (氣體膨脹溫度會降低)

(B) 噴滴衝力太大,扭曲細胞形態及細胞推積成堆,不易判讀,除保持15-20公分距離,如果
  
噴射方向和抹片表面成45度,可減少衝力。

11.1.2.2量不可太多,只需一層薄霜般的固定液即可,如果有固定液流出玻片外,即為用量
        
太多。請注意,噴固定液就如同噴髮膠一樣,罐子要離頭髮遠一點,而且薄薄一
        
層就夠了。如果你不放心是否噴上足夠的固定液,先用一張報紙,用以上方法噴一
        
次,由紙上的濕度,你可肯定噴一次,至多來回很快的噴兩次已經夠多了。如果
        
你認為上述技術太難或太麻煩,用 95% 酒精固定仍然是最簡便的方法。

11.1.2.3Merckofix 噴霧式固定液步驟:

1)抹片平放紙上,噴嘴離抹片15-20公分,並且和抹片成45度角度。

2)用力壓,如果用快速彈跳式壓法,可至多連壓三次,以免過量。讓抹片上之固定液揮發乾
  
(約十分鐘),儘速送檢,如果延遲送檢抹片須置於乾燥陰涼處,台灣一般之溫度及濕度
  
高不易保存,因此儘快送檢為原則。

11.2固定後處理的注意事項:

11.2.1.酒精之固定,並非恆常,固定風乾後,細胞之微細構造會因溫度及濕度再度變形,因
    
此固定後之抹片保存及處理非常重要(應避免高溫或高濕)之環境。

11.2.2固定後之抹片應避免和化學物或其vapor接觸,由其是福馬林;因此抹片不可和福馬林
    
固定之外科病理檢體包在一起寄送。

11.2.3放抹片之容器以厚紙做的Holder或塑膠盒為佳,不可用木造盒子,因木造盒之膠含有
    
福馬林之成份。

11.2.4酒精固定瓶蓋平時應拴緊,以免酒精揮發失去固定作用。瓶內酒精也應定期更換,新
    
換之酒精平均可固定100片以上,如果有血、膿等導致酒精混濁也請更換。

11.2.5精固定至少30分鐘-長時間之固定,並不影響抹片品質,旦取出風乾後,請儘早送檢。

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外科病理檢體

前處理固定與特殊染色*
組織切片則無論大小件直接加入適量10%福馬林即可*

檢驗項目(檢體種類)

固定溶劑

1-6級外科病理切片檢查

10%中性福馬林固定之組織

H&E染色

10%中性福馬林固定之組織

Block蠟塊製作

10%中性福馬林固定之組織

多醣染色法(PAS)

10%中性福馬林固定之組織

抗酸性染色法(Acid fast stain)

10%中性福馬林固定之組織

彈性纖維染色

10%中性福馬林固定之組織

(Iron)染色傑姆沙(Giemsa)染色

10%中性福馬林固定之組織

Mayer氏粘液素卡紅(Mucicarmine)染色

10%中性福馬林固定之組織

Grimelius氏染色(好銀性染色)

10%中性福馬林固定之組織

多醣消化染色法(PAS-D)

10%中性福馬林固定之組織

GMS染色

10%中性福馬林固定之組織

Reticulum染色

10%中性福馬林固定之組織

革蘭氏(Grams)染色

10%中性福馬林固定之組織

阿爾襄藍染色法(Alcian blue, PH2.5)染色

10%中性福馬林固定之組織

Masson氏三色(trichrome)染色

10%中性福馬林固定之組織

組織免疫化學染色

10%中性福馬林固定之組織

Frozen

免固定之新鮮組織



 



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