治療子宮頸癌前病變新趨勢－中區聯醫病理中心

台北榮民總醫院　婦產部
主治醫師　余堅忍

前言
　　子宮頸防癌抹片的普及率是消彌子宮頸癌最為重要的關鍵。因抹片率的提昇，台灣去年這一年，罹患子宮頸癌的人數也有明顯下降的趨勢。雖然子宮頸癌抹片篩檢，在子宮頸細胞低階病變的檢出率偏低，約50%上下，但抹片在子宮頸高階病變的檢出率高達90%左右。也就是說，若把癌病篩檢看成是一張能及早抓住癌病的網。那麼，子宮頸抹片所織成的防護網，能在一次抹片中找出90%的子宮頸高階癌前病變。雖然抹片並非十全十美，但不可否認的是，單項子宮頸癌篩檢的后冠非子宮頸抹片莫屬。

　　隨著抹片普及率的增加，子宮頸「癌前病變」的患者數目急速增加。當得知子宮頸切片病理檢查為子宮頸上皮細胞病變時，最恰當的治療方法為何？雖有爭議，但合理的保守治療漸成共識。2001年美國國家癌病研究院 (national cancer institute, NCI) 資助的一項研究，為切片證實為子宮頸癌前病變的處置，訂出一個共識的處置流程指南。這指南雖非鐵律，但可作為國內婦產科醫界及病患的參考。

　　子宮頸癌前病灶的治療新趨勢有兩個重點。其一，治療上趨於保守。對初次證實為癌前病變者，子宮不需切除。其二，視覺檢視的重要性加重了。陰道鏡對子宮頸是否能完整檢視，關係著治療方針的訂定。

「低階病灶」的處理
　　子宮頸「低階病灶」的自然演變，約57%可自行恢復正常，約11%有惡化為高階病變的機會，演變為癌症的機會則小於0.3%，另約31%維持原狀無惡化現象。因此，若切片證實為低階病變且陰道鏡檢視子宮頸完全者，建議定期接受抹片與陰道鏡的檢查，不須立即治療。

　　選擇手術治療的共識為，子宮切除不宜當作「初發」子宮頸低階病變的治療方法。選擇錐狀大切片切取組織的治療，如雙刃刀切片、電燒圈切片、或雷射切割等方法，能取得病灶標本是其優點。至於，損壞組織的治療，如冷凍、電燒、雷射汽化等方法，雖可得到相當的治療，但無法得到完整的病灶標本，是其缺點。

　　至於陰道鏡檢視子宮頸不完全者，或未做子宮頸管的細胞採樣者，不宜接受損壞組織的治療或藥物塗抹的治療方法。

「高階病灶」的處理
　　子宮頸「高階病灶」（包括第二級及第三級病變）的自然演變，有較高的機會轉變為侵犯性癌。高階病灶約有32-43%可自行退化為較輕度的病變，約35-56%維持原級變化，但有高達14-22%的機會惡化為原位癌或侵犯性癌。

　　因此，一旦切片證實為高階病變者有接受治療的必要，這治療的範圍必須包含子宮頸的細胞移形區。手術方法有：切取子宮頸局部組織的錐狀大切片手術、及損壞子宮頸局部組織的摧毀性治療。

　　切片證實為高階病變，但陰道鏡檢視子宮頸不完全者，有7%的機率合併侵犯性癌，對這類病灶不宜採取無法得到完整病灶組織的摧毀性治療法，建議採用子宮頸錐狀大切片。子宮切除手術不宜當作「初發」子宮頸高階病變的治療方法。

錐狀大切片手術後仍有殘留病灶的處理
　　子宮頸錐狀大切片治療，使用的工具有，雙刃刀片、電燒圈、或雷射光束等，其治療效果都相當接近。錐狀大切片的標本邊緣若發現病灶，表示有病灶殘留體內的可能。

　　研究發現，若錐狀大切片組織的邊緣若有病灶發現，約有16%的復發機會，而切取組織的邊緣無病灶者，有4%會復發。病灶殘留體內的後續處理方式，包括加強追蹤檢查、再切片治療、或子宮切除等。

　　對復發病灶不建議摧毀性治療法，宜採行子宮頸局部組織的再切除治療，或子宮切除。臨床上，每位患者的情況各有差異，該如何選擇恰當的後續治療方式，可與主治醫師詳細討論。

治療後的追蹤
　　治療後的追蹤以抹片合併陰道鏡檢查為主。

　　英國一個有關高階病變治療後的追蹤研究，為期八年的追蹤，發現每一千人有5.8個機會發生侵犯性癌，要比美國婦女每十萬人只有8個機會發生侵犯性癌新個案的機率高出甚多。

　　治療後，子宮頸癌前病變的持續存在或復發約有1-21% 的機會。因此，治療後的追蹤不容忽視。每半年接受抹片與陰道鏡檢查一次，連續3次正常，才能回復每年的定期篩檢。

　　美國國家癌病研究院資助，對子宮頸癌前病變的處置制定了可資借鏡的新指南。這指南是以美國目前的醫療生態與醫療成本為考量，其醫療背景與國內大大不同。台灣可制定本土的子宮頸癌前病變的處置模式。

表：經切片證實為子宮頸癌前病變的處理指南

低階病灶

子宮頸能被陰道鏡檢查完全者 ─ 以定期追蹤為主流，不建議治療。

‧	追蹤
	每半年抹片　抹片(異常)：需陰道鏡檢查　抹片(正常x2)：回復每年篩檢
	或每年高致病性人類乳凸病毒篩檢　高致病性人類乳凸病毒篩檢(陽性)：需陰道鏡檢查　高致病性人類乳凸病毒篩檢(陰性)：回復每年篩檢
	或每年抹片合併陰道鏡檢查　抹片與陰道鏡檢查(正常)：回復每年篩檢追蹤期若有病灶復發，著手制定治療方針。
‧	若要治療
	冰凍治療、雷射治療、或錐狀大切片治療都可接受。 * 治療方法的訂定，須尊重醫師的判斷。 * 摧毀性治療前要先做子宮頸管的檢查。 * 復發病灶宜採用切片治療，不宜採用冰凍或雷射等，損壞組織的治療方式。 * 子宮頸未能被陰道鏡檢查完全者，宜採用錐狀大切片診斷。但孕婦、免疫不良、青少年患者：定期追蹤為主。

高階病灶

‧

初次治療

*	子宮頸能被陰道鏡檢查完全者，採錐狀大切片治療或摧毀性治療都可接受。
*	復發性高階病灶宜採用切片治療，不宜採用損壞組織的治療方式。
*	子宮頸未能被陰道鏡檢查完全者，宜採用錐狀大切片。
*	不予治療，僅以抹片及陰道鏡檢查追蹤，是不恰當的(但孕婦、免疫不良、與青少年患者例外)。
*	子宮切除術不宜作為初次切片證實罹患子宮頸高階病灶的治療方式。

‧

治療後的追蹤

	每4-6個月抹片　抹片(異常)：需陰道鏡檢查　抹片(正常x3)：回復每年篩檢
	或抹片+陰道鏡檢查，直至連續三次正常
	或每半年人類乳凸病毒篩檢　高致病性人類乳凸病毒篩檢(陽性)：需陰道鏡檢查　高致病性人類乳凸病毒篩檢(陰性)：回復每年篩檢　高致病性人類乳凸病毒篩檢(單次陽性)：不宜作為治療的依據