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大腸直腸腫瘤簡介
包括大腸直腸癌、類癌(carcinoid)、平滑肌肉瘤、淋巴組織瘤等惡性腫瘤，以及各種瘜肉、脂肪瘤等良性腫瘤。另外還一些因發炎疾病如腸結核、放線菌感染等也會產生有如腫瘤之病灶, 在作鑑別診斷時需考慮。肛門腫瘤包括肛門鱗狀上皮癌、肛緣皮膚癌、Paget氏病、Bowen氏病等。 大腸直腸癌因病例多，目前居國內十大癌死亡原因之第三位，且形成原因與直腸腺瘤性瘜肉(Neoplastic polyp, Adenomatous polyp)關係密切。本節將就大腸直腸瘜肉敘述。

前言

瘜肉(Polyp)一字原意係指任何粘膜突出物(projection above surface epithelium)。在大腸這種粘膜上突出 物依病理組織可分為五大類，即

1. 增生性瘜肉(hyperplastic polyp)
2. 腺瘤(adenoma)
3. 缺陷瘤(hamartoma)
4. 發炎性瘜肉或偽瘜肉(inflammatory polyp or pseudopolyp)
5. 其他。如非粘膜性腫瘤 (leiomyoma, hemangioma, lipoma, etc.)。(1)（如附表一）

在大腸直腸各種瘜肉中，因腺瘤為最常見之新生瘤(neoplasm)，且與腸癌之關係較密切，常為臨床上討論及治療的目標，故常將瘜肉及腺瘤(adenoma)視為同義詞。習慣上5至100個稱為多發性瘜肉(multiple polyps)，超過100個稱為瘜肉症(polyposis)。

增生性瘜肉(Hyperplastic polyp)

Hyperplastic polyp 最早由Westhues 提出(3)，認為它是一種非腫瘤突出(non neoplastic)，英國的Morson 認為用metaplastic較適當。(4)這種瘜肉通常見於直腸及乙狀結腸，常多發，大小2-5mm，但偶也有1-2cm的，顏色同腸粘膜，但較蒼白。在直腸癌切除的標本中約 有50％伴有Hyperplastic polyp。病理學上可見粘膜細胞增生，柱狀或杯狀細胞少見，細胞扁平，排列擁擠，而使腺體之排列成鋸齒狀。(4)上皮下之間質則有淋巴球或形質細胞浸潤。Hayashi認為增生性瘜肉之上皮細胞生長較正常粘膜細胞慢，且生命期較長，導致這些細胞較不易脫落，形成擁擠的細胞而突起。增生性瘜肉之臨床意義目前仍不十分清楚，唯一般認為與大腸直腸癌 較無關係。臨床上之重要性在於必須與腺瘤作鑑別診斷。雖然一般而言增生性瘜肉常較小、多發、表面較蒼白，但事實上由內視鏡並無法全然與腺瘤區分。必須切除瘜肉，作組織病理檢查較準確，如證明為增生性瘜 肉則按常人定期作篩檢即可，如為腺瘤，則全大腸必需作完整檢查， 切除所有腺瘤，且作定期追蹤。

缺陷瘤(Hamartomas)

Ａ. Peutz-Jeghers 氏症 　

1921年Peutz首先描述一種包含口粘膜或身體其他內臟色素斑及腸胃道瘜肉之家族症候群。(5) 1949年 Jeghers接著報告數個同樣病例而確立此症。(6)Peutz-Jeghers 症候群是一 種自體染色體顯性遺傳疾病，但仍有少數病例無家族史。病人主要是自幼在嘴唇、口腔粘膜及身體各處內臟尤其是手指、腳趾產生黑褐色，大小1-2毫米有如雀斑之色素沈著；(7) 以及在腸胃道，尤其是空腸產生大小不等的瘜肉(8)。病人常見之症狀為腹痛（腸阻塞、腸套疊），腸道出血，瘜肉突出。Peutz-Jeghers 氏瘜肉大小不一，有大到數公分的。大瘜肉常有根，外觀上有時難與腺瘤區別。病理組織上Peutz-Jeher 瘜肉是由正常腸粘膜細胞及其下的粘膜肌肉層(muscularis mucosae)組成，細胞無異常增生、變性、或分化不良，故Morson 認為它是 一種hamartoma。(4) Peutz-Jegher瘜肉臨床上之意義為有時會產生腸阻塞或出血等併發症而需屢次切除小腸造成吸收表面積不足。一般認為與腸癌之發生較無關。Mayo Clinic 曾追蹤48位病人（中值期間33年）無任何腸癌由此瘜肉產生。故認為症應採較保守之態度，即使有併發症產生也僅切除必要之病灶部分而盡量保留小腸。

Ｂ. 幼年型瘜肉(Juvenile polyp) 　

幼年型瘜肉通常見於10 歲以下的小孩，但較年長的小孩甚或大人亦可能出現，兩個高峰好發年齡為4及 18 歲，男比女多。(9)百分之六十見於直腸，但其他部位之大腸亦有分佈。(10)常見的症狀為直腸出血，瘜肉由肛門突出，血便中帶粘液，10％的病人瘜肉有自己斷落(autoamputation)現象。瘜肉外觀呈平滑（不像腺瘤呈乳頭狀不平滑面），充血，有短根，切面呈多囊狀。顯微鏡下觀主要由腸上皮細胞及大量間質形成，間質中有許 多發炎細胞浸潤，尤其是嗜伊紅白血球。大部分（70％）之juvenile polyp為單發，少部份（30％）為多發，極少數的病人則呈瘜肉症現象(polyposis)。從組織上看，juvenile polyp為缺陷瘤，(4)與腸癌關係不大，切除後也少有再發。故juvenile polyp只需用腸鏡切除即可，但Reed 及Vose 曾報告－juvenile polyposis之十七歲女孩，有家族大腸腺瘜肉症及大腸癌(adenomatous polyposis & carcinoma)，而認為juvenile polyposis不可忽視，而需採較激進之治療方法，例如全大腸切除或大腸直腸全切除。(11)在此特別要說明的是雖然juvenile polyp大多見於孩童， 但adenomatous polyp在二十歲以下之病人亦不少見，且直腸看到juvenile polyp，其上位 之大腸仍可能長出adenomatous polyp，故在小孩的直腸看到juvenile polyp，其上位大腸之 polyp不一定也是juvenile polyp，用腸鏡作瘜肉切除以確定診斷仍是必須的。

發炎性瘜肉(Inflammatory polyp or pseudopolyp)

任何大腸之傷害，尤其嚴重且反復發生之大腸發炎均有可能產生發炎性瘜肉。最常見的慢性潰瘍性大腸炎或Crohn氏病(Crohn’s disease)。其組織主要為殘留的、或再生的腸粘膜及其下之浸潤發炎細胞所構成。發炎性瘜肉本身與腸癌並無關係。但在長期慢性全大腸潰瘍性結腸炎(long-term pancolitic ulcerative colitis)病人，其粘膜細胞有惡性變化之可能，且此惡性變化往往沒有在粘膜表面造成突起，甚至變性的細胞藏於粘膜下層，故長期全大腸潰瘍性結腸炎之病人必須定期作大腸鏡多位置切片檢視以早期發現變性之粘膜細胞以便治療。

淋巴組織性瘜肉常見於身體有炎性反應時，尤其是小孩之迴腸末端及直腸。為粘膜下之淋巴組織增生、肥大。此時切片確定診斷即可，不需特別治療。

腺瘤(Adenoma)

雖然在大腸直腸瘜肉中，以增生性瘜肉最常見，但腺瘤才是真正的新生瘤(neoplasm)。腺瘤依組織分類可分為管狀瘤(tubular adenoma，舊名為腺瘤性瘜肉adenomatous poylp， 或瘜肉性腺瘤polypoid adenoma)，絨毛腺瘤(villous adenoma)，以及管狀絨毛腺瘤或稱混合腺瘤(tubulovillous adenoma or mixed adenoma)如依其基部劃分可為長柄狀(pedunculated)，廣基狀(sessile)以及粗短柄狀(thick stalk)。管狀腺瘤較常有長柄或短粗柄，而絨毛腺瘤較為廣基，但這並非絕對。腺瘤組織中腺體細胞核濃染，核分裂不難見到，細胞堆積似多層，細胞排列常失去其方向性(polarity)而顯得凌亂。 這種失方向性稱為dysplasia，如果dysplasia相當廣泛達整層的體則可稱為 severe dysplasia或carcinoma in situ。管狀腺瘤其腺體縱面呈管狀或圓柱狀，而絨毛腺瘤之腺體縱面則有如指尖突起，混合腺瘤則兩種形態均有。變性(dysplasia)之腺體均位於粘膜肌肉層(muscularis mucosae)之上，如侵入且穿過muscularis mucosae而達粘膜下層(submucosa) 則稱為侵犯性癌(invasive carcinoma)，此時即為真正的癌而有淋巴或血行轉移之機會。

腺瘤通常沒有明顯的症狀，常為體檢或作大腸直腸檢查時附帶發現。少數較大之腺瘤偶而會出血而使糞便有潛血反應。在直腸，尤其是直腸下端之大腺瘤較會有粘液便，血便，稀便，肛突出物等症狀。有時大的廣基性絨毛腺瘤會分泌大量粘液以及水泄而導致脫水及電解質不平衡。(12,13) 腺瘤之診斷，以往主要是靠鋇劑灌腸檢查，其中又以〞空氣鋇雙重對比顯影(air-barium double contrast enema)”之診斷準確度較高。在直腸及一部分乙狀結腸之腺瘜肉則可用乙狀結腸鏡(sigmoidoscopy) 作較準確之診斷及瘜肉切除。自從大腸鏡廣泛使用後，大腸瘜肉之診斷及治療更邁入─新里程。大部分的報告均顯示對於瘜肉之診斷率，大腸鏡要比鋇劑檢查準確得多。Knutson曾報告鋇劑灌腸檢查約30％瘜肉被忽略，(14) 而Cowen之報告更高達40％。(15) 通常愈大，廣基之腺瘤愈有癌化之可能。(16) 但這只是趨勢，小腺瘤不一定全不會癌化。 Shinya就曾報告過小於一公分之腺瘤已演變成侵犯性癌之病例。(16,17) 我們也曾在一0.5公分之管狀腺瘤找到早期癌化之病例。從腸鏡上依瘜肉的大小、顏色、表面構造以及有無柄來判斷是否為腺瘤性瘜肉，其準確度只介於50％－80％之間。(18,19)至於腺瘤是否已有癌化，更無法由腸鏡外觀準確判斷。取下標本作病理組織檢查為必要之步驟。因腺瘤癌化常只在瘜肉之某一部份，其他部份仍呈良性腺瘤，且癌化部分侵犯之深度為選擇治療方式之重要依據，故只作瘜肉切片檢查是不夠的。正確的作法為作整個瘜肉包括其柄、基部之瘜肉切除，全部組織包埋、檢查。有細長柄之腺瘤以腸鏡作切除無多大困難。但廣基性，尤其基部大於2公分要在大腸鏡作全切除則較困難，且危除性較高。以往有所謂作分片瘜肉切除(piecemeal polypectomy)，因取下之標本呈許多碎片，失去其方位性，一旦有癌化，則癌化的範圍有多大，侵犯到腸壁有多深，以及切面是否有癌組織殘留均無法正確判斷而影響到進一步治療之決定。因此大部分學者主張無法用大腸鏡整個切除之廣基性瘜肉應考慮剖腹或 經由腹腔鏡作大腸切開或腸段切除以便切除瘜肉。位於直腸中、下段之廣基性大腺瘤 則可作〞經肛門〞(transanal)〞經薦骨、尾骨〞(trans-sacral, transcoccygeal or Kraske procedure)或〞經括約肌〞(trans-sphincter, Mason procedure)切除。

腺瘤性瘜肉切除後一定要作定期追蹤檢查。此乃

1. 小的瘜肉在鏡檢時常被忽略，或因大腸之粘膜褶皺而被隱藏，經一段時間後瘜肉又長大了。
2. 腺瘤性瘜肉之復發率相當高。Waye & Braunfield曾報告經大腸鏡作全部瘜肉切除的病人一年內再作 大腸鏡有56％的病人再度發現瘜肉，其中本來單發或多發瘜肉之病人其一年復發率相同，而那些一年內沒有發現復發的病人再追蹤其四年內之復發率為35％，其中第一次多發者復發率為單發者之二倍。(20) 此表示 ：

1. a.       所謂一年內之復發實際上 可能為第一次檢查時遺漏未發現者。
2. b.      多發之腺瘤較單發之腺瘤易復發。 Kronborg更報告廣基性，有惡性變化之腺瘤其復發率更高。這些現象與本院臨床所觀察亦相同。(21)

腺瘤與大腸直腸癌的關係

腺瘤與大腸直腸癌的關係很早即為研究者所注意。所謂〞瘜肉變癌〞理論從臨床上、流行病學、組織病理學、生化學以及遺傳學上均有充分證據。可以說目前大家公認即使不是全部至少大部份之腸癌係由腺瘤變化而來。其證據如下：

(一)大腸直腸癌及腺瘤均較好發於高度進化、工業化、城市化之社會，例如西歐、北美、紐澳等地。華人社會則以北美、新加坡華人較高；美洲黑人比非洲黑人高其多；日本在北美之二代移民比本土日本發生率高。

(二)患大腸直腸癌之病人，常伴隨有腺瘤存在。Morson 及Dawson統計發現 大腸直腸癌切下之標本中有三分之一有腺瘤。(22) 本院統計亦高達40％以上。Helwig更在大腸直腸癌死後解剖發現50％的病人伴有腺瘤。(23)

(三)大腸直癌最好發於直腸及乙狀結腸，盲腸及升結腸次之。 Ekelund 在病理解剖亦發現腺瘤好發之分佈位置亦如腸癌，(24) 此與本院之統計亦同。

(四)家族瘜肉症(familial polyposis coli)是一種顯性體染色體遺傳疾病，患者在青春期以後大腸直腸漸漸長滿瘜肉，到30-40歲即陸續病變，癌變率幾達100％。英國St Mark's醫院曾報告這種病人從瘜肉被診斷到癌變平均為十二年。而日本學者Muto曾觀察到一些腺瘤（非家族瘜肉症者）未切除而變癌的病人，平均癌化時間亦約十年。

(五)腺瘤變癌最直接的證據為腺瘤中找到癌化甚至侵犯性的組織。事實上這種情形已廣為大家所觀察到。仔細檢查腺瘤的標本常可見由腺瘤 到侵犯性癌連續演變之過程。相反的在腸癌組織中常可發現部分殘留腺瘤組織，愈早期的腸癌，發現這種殘留腺瘤組織之機會愈大。(25) 腺瘤變癌說在病理組織上得到充分證明。在一般大腸鏡切除的瘤標本中約有4-5％ 含有侵犯性癌組織（筆者統計本院五年資料為50/1038=4.8％）。 腺瘤愈大，含癌組織之機會也愈大--一公分以下有1％，1-2cm有10％，大於2cm有35％；如為絨毛腺瘤則1cm以下有10％，1-2cm有10％，大於2cm有53％。(26)

(六)定期作乙狀結腸鏡檢並切除瘜肉者，追蹤發現患腸癌之比率明顯降低。(27)

(七)以flow cytometry 測細胞染色體dysplasia 之程度發現腺瘤dysplasia 愈厲害者其aneuploidy 比率愈高，而腸癌則DNA aneuploidy 比率則高達70-80％。(28)

(八)基因學研究顯示由正常腸粘膜細胞經腺瘤到腸癌之演變過程包含了一連串染色體 及基因之異常，愈 dysplasia，愈大之腺瘤有染色體缺陷或基因缺損、突變之機率愈高，且有變化之染色體、基因愈多，一直到腸癌達程度最深之變化。(29) 例如在腸癌及大於一公分之腺瘤約有50％有ras oncogene之突變，而小於一公分之腺瘤則僅10％有ras oncogene突變；(30,31) 5q染色體之缺損在大腸癌有20-50％，在腸腺瘤有30％；(31) 18q 染色體之缺損在大腸癌有70％，而在較dysplasia之腺瘤有50％；(31) 17p染色體缺損在腸癌有75％ ，在腺瘤則無。(31)研究發現染色體5q、17p、18q上均有所謂〞癌抑制基因〞， 分別為FAP、P53、MCC及DCC基因。由於許多基因之突變、缺損、失去功能，累積效應才使正常腸粘膜細胞變化成腺瘤，再成腸癌。(29)

雖然以上許多證據顯示大腸直腸癌由腺瘤演變而來。但是否就表示所有腸癌都是如此？有證據顯示至少有部分腸癌並沒有經過〞腺瘤〞過程而是由正常粘膜變來的， 即所謂〞de novo carcinogenesis”。 (32,33) 這種癌變過程產生的癌開始時往往很小（因不經腺瘤惡化），易被忽略。另外最近有文獻報告有一種所謂的〞扁平腺瘤(flat adenoma)”，不在粘膜上突起，大腸鏡檢只見粘膜上一小小的類圓形病變(discoid lesion)，以腸鏡稍打氣該病變會微凹下，切片檢查顯示為dysplasic mucosa。根據日本學者Muto的說法，這種扁平瘤癌變的機率比polyp adenoma高，須特別留意。(34)

臨床上如何正確的面對瘜肉

腸腺瘤與腸癌關係最密切，其發生率又甚高，通常好發年齡為五十～六十歲， 隨年齡增加而逐漸昇高，到七十歲以上維持穩定的高發生率。 年齡五十歲以上者應作篩檢（大腸鏡最好，至少也要作軟式乙狀結腸鏡檢）。高危險群例如有家族腸癌或其他癌症病史者，曾患腸癌切除治療過者，更應提早檢查。發現有異常顏色變化之粘膜應作切片檢查，有突起之瘜肉應作瘜肉切除（只作切片不夠），如為腺瘤，術後需定期追蹤。較大的（0.5cm以上）、廣基性、絨毛性、多發性，有dysplasia甚或癌變者追蹤之間隔要較短（開始時三個月至一年，視情況而定， 經1-2次追蹤無復發則將間隔延長至2-3年一次）。增生性瘜肉雖與癌較無關，但如為 hyperplastic polyposis 則難以斷定其中不摻雜有腺瘤，故仍需密切追蹤。缺陷瘤中如為juvenile polyposis則需 特別注意，因產生腸胃道癌之機會頗高。

有部分癌化之腺瘤如癌組織只局限於粘膜層，且切端無癌細胞殘留則腸鏡瘜肉切除已足。如癌組織已侵入粘膜下層則淋巴腺轉移機會約10％，此時是否要進一步切除大腸需視情況而定。 一般而言如為廣基性絨毛腺瘤，一旦癌化組織侵入粘膜下層，則腸鏡瘜肉切除常會有殘留癌組織在切端，且淋巴腺轉移機會高，應勸 病人接受腸段切除。 如為有根之管狀腺瘤，除非瘜肉切端有癌細胞、為分化不良癌、癌細胞有淋巴管或血管侵入等情況需進一步切除腸段以外，一般作腸鏡瘜肉切除後密切追蹤即可。