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子宮頸癌前病變的演化
子宮頸癌威脅全球女性健康，幾乎所有子宮頸癌均由人類乳頭瘤狀病毒（HPV）引起，令細胞產生癌前病變，長遠演變成癌症。瑪麗醫院○六至○八年間為三千名女性進行陰道鏡檢查，五百人出現子宮頸癌癌前病變，需以手術切除變異組織，當中十三人確診癌症。婦產科醫生指出，子宮頸癌疫苗對預防癌前病變有一定效用，但女性接種後仍需接受子宮頸抹片檢查。
香港大學婦產科學系榮譽臨床副教授稱，九成九的子宮頸癌個案由HPV病毒感染引起，其中HPV16及HPV18佔七成。曾有性行為女性，有一半機會感染HPV，大部分個案均可經身體免疫系統清除病毒。但一旦無法清除，或誘發子宮頸上皮內病變（CIN），長遠演變成子宮頸癌。CIN一般沒有明顯徵狀，需透過陰道鏡或活組織檢查才可發現，故女性在廿五歲後應定期接受檢查。
未有性行為 疫苗功效佳
據衞生署子宮頸普查計劃統計，○四至○七年間共記錄了四十三萬宗子宮頸細胞檢驗結果，約百分之七的檢查結果有異常。瑪麗醫院於○六至○八年間，為三千名婦女進行陰道鏡檢查，五百人確診患CIN並須接受治療，其中十三人更證實為子宮頸癌。
第一級CIN屬低級病變，大部分可自行痊愈。但若CIN發展至第二至第三級，或持續兩年出現第一級CIN，便須接受電圈切除術清除異變組織。有研究指治療會令早產及新生嬰兒體重偏低的風險微升，但新生嬰兒發病率無明顯增加。
現時市面上兩種子宮頸癌疫苗，均可預防HPV16及HPV18，對於未發生性行為的女性，有七成保護功效，亦有助預防由HPV引發的癌前病變。

 

台北榮民總醫院　婦產部 主治醫師　余堅忍

前言 　　子宮頸防癌抹片的普及率是消彌子宮頸癌最為重要的關鍵。因抹片率的提昇，台灣去年這一年，罹患子宮頸癌的人數也有明顯下降的趨勢。雖然子宮頸癌抹片篩檢，在子宮頸細胞低階病變的檢出率偏低，約50%上下，但抹片在子宮頸高階病變的檢出率高達90%左右。也就是說，若把癌病篩檢看成是一張能及早抓住癌病的網。那麼，子宮頸抹片所織成的防護網，能在一次抹片中找出90%的子宮頸高階癌前病變。雖然抹片並非十全十美，但不可否認的是，單項子宮頸癌篩檢的后冠非子宮頸抹片莫屬。 　　隨著抹片普及率的增加，子宮頸「癌前病變」的患者數目急速增加。當得知子宮頸切片病理檢查為子宮頸上皮細胞病變時，最恰當的治療方法為何？雖有爭議，但合理的保守治療漸成共識。2001年美國國家癌病研究院 (national cancer institute, NCI) 資助的一項研究，為切片證實為子宮頸癌前病變的處置，訂出一個共識的處置流程指南。這指南雖非鐵律，但可作為國內婦產科醫界及病患的參考。 　　子宮頸癌前病灶的治療新趨勢有兩個重點。其一，治療上趨於保守。對初次證實為癌前病變者，子宮不需切除。其二，視覺檢視的重要性加重了。陰道鏡對子宮頸是否能完整檢視，關係著治療方針的訂定。 「低階病灶」的處理 　　子宮頸「低階病灶」的自然演變，約57%可自行恢復正常，約11%有惡化為高階病變的機會，演變為癌症的機會則小於0.3%，另約31%維持原狀無惡化現象。因此，若切片證實為低階病變且陰道鏡檢視子宮頸完全者，建議定期接受抹片與陰道鏡的檢查，不須立即治療。 　　選擇手術治療的共識為，子宮切除不宜當作「初發」子宮頸低階病變的治療方法。選擇錐狀大切片切取組織的治療，如雙刃刀切片、電燒圈切片、或雷射切割等方法，能取得病灶標本是其優點。至於，損壞組織的治療，如冷凍、電燒、雷射汽化等方法，雖可得到相當的治療，但無法得到完整的病灶標本，是其缺點。 　　至於陰道鏡檢視子宮頸不完全者，或未做子宮頸管的細胞採樣者，不宜接受損壞組織的治療或藥物塗抹的治療方法。 「高階病灶」的處理 　　子宮頸「高階病灶」（包括第二級及第三級病變）的自然演變，有較高的機會轉變為侵犯性癌。高階病灶約有32-43%可自行退化為較輕度的病變，約35-56%維持原級變化，但有高達14-22%的機會惡化為原位癌或侵犯性癌。 　　因此，一旦切片證實為高階病變者有接受治療的必要，這治療的範圍必須包含子宮頸的細胞移形區。手術方法有：切取子宮頸局部組織的錐狀大切片手術、及損壞子宮頸局部組織的摧毀性治療。 　　切片證實為高階病變，但陰道鏡檢視子宮頸不完全者，有7%的機率合併侵犯性癌，對這類病灶不宜採取無法得到完整病灶組織的摧毀性治療法，建議採用子宮頸錐狀大切片。子宮切除手術不宜當作「初發」子宮頸高階病變的治療方法。 錐狀大切片手術後仍有殘留病灶的處理 　　子宮頸錐狀大切片治療，使用的工具有，雙刃刀片、電燒圈、或雷射光束等，其治療效果都相當接近。錐狀大切片的標本邊緣若發現病灶，表示有病灶殘留體內的可能。 　　研究發現，若錐狀大切片組織的邊緣若有病灶發現，約有16%的復發機會，而切取組織的邊緣無病灶者，有4%會復發。病灶殘留體內的後續處理方式，包括加強追蹤檢查、再切片治療、或子宮切除等。 　　對復發病灶不建議摧毀性治療法，宜採行子宮頸局部組織的再切除治療，或子宮切除。臨床上，每位患者的情況各有差異，該如何選擇恰當的後續治療方式，可與主治醫師詳細討論。 治療後的追蹤 　　治療後的追蹤以抹片合併陰道鏡檢查為主。 　　英國一個有關高階病變治療後的追蹤研究，為期八年的追蹤，發現每一千人有5.8個機會發生侵犯性癌，要比美國婦女每十萬人只有8個機會發生侵犯性癌新個案的機率高出甚多。 　　治療後，子宮頸癌前病變的持續存在或復發約有1-21% 的機會。因此，治療後的追蹤不容忽視。每半年接受抹片與陰道鏡檢查一次，連續3次正常，才能回復每年的定期篩檢。 　　美國國家癌病研究院資助，對子宮頸癌前病變的處置制定了可資借鏡的新指南。這指南是以美國目前的醫療生態與醫療成本為考量，其醫療背景與國內大大不同。台灣可制定本土的子宮頸癌前病變的處置模式。   表：經切片證實為子宮頸癌前病變的處理指南   低階病灶   子宮頸能被陰道鏡檢查完全者 ─ 以定期追蹤為主流，不建議治療。   ‧ 追蹤   每半年抹片 　抹片(異常)：需陰道鏡檢查 　抹片(正常x2)：回復每年篩檢   或每年高致病性人類乳凸病毒篩檢 　高致病性人類乳凸病毒篩檢(陽性)：需陰道鏡檢查 　高致病性人類乳凸病毒篩檢(陰性)：回復每年篩檢   或每年抹片合併陰道鏡檢查 　抹片與陰道鏡檢查(正常)：回復每年篩檢 追蹤期若有病灶復發，著手制定治療方針。 ‧ 若要治療   冰凍治療、雷射治療、或錐狀大切片治療都可接受。 * 治療方法的訂定，須尊重醫師的判斷。 * 摧毀性治療前要先做子宮頸管的檢查。 * 復發病灶宜採用切片治療，不宜採用冰凍或雷射等，損壞組織的治療方式。 * 子宮頸未能被陰道鏡檢查完全者，宜採用錐狀大切片診斷。但孕婦、免疫不良、青少年患者：定期追蹤為主。   高階病灶 ‧ 初次治療   * 子宮頸能被陰道鏡檢查完全者，採錐狀大切片治療或摧毀性治療都可接受。 * 復發性高階病灶宜採用切片治療，不宜採用損壞組織的治療方式。 * 子宮頸未能被陰道鏡檢查完全者，宜採用錐狀大切片。 * 不予治療，僅以抹片及陰道鏡檢查追蹤，是不恰當的(但孕婦、免疫不良、與青少年患者例外)。 * 子宮切除術不宜作為初次切片證實罹患子宮頸高階病灶的治療方式。 ‧ 治療後的追蹤     每4-6個月抹片 　抹片(異常)：需陰道鏡檢查 　抹片(正常x3)：回復每年篩檢   或抹片+陰道鏡檢查，直至連續三次正常   或每半年人類乳凸病毒篩檢 　高致病性人類乳凸病毒篩檢(陽性)：需陰道鏡檢查 　高致病性人類乳凸病毒篩檢(陰性)：回復每年篩檢 　高致病性人類乳凸病毒篩檢(單次陽性)：不宜作為治療的依據 * 治療後，若錐狀大切片邊緣或子宮頸管內的採樣有癌前病灶   每4-6個月，需陰道鏡檢查與子宮頸管內的採樣 或 再次切片檢查 若因某些原因未能施行再次切片者：建議切除子宮。

子宮頸疫苗

   子宮頸癌是全世界女性僅次於乳癌最常見的癌症，根據世界衛生組織估計，每年約有五十一萬個子宮頸癌新增病例，並有二十八萬八千位婦女死於子宮頸癌。在台灣，子宮頸癌更高居歷年台灣女性癌症發生率的首位。
根據保守估計，台灣一年可發現5700個新病例，是威脅婦女健康的頭號敵人。
尖性濕疣俗稱菜花，是由特定類型的人類乳突病毒所引起，這種「疣」的外型有許多顆粒突起，形似「菜花」。通常長在生殖器裡外，病毒的散佈力很強，尤其在陰濕、溫暖、不潔的環境，大部份都是經性行為傳染，但是自體擴散能力也很強。
目前已知子宮頸癌的形成與人類乳突狀病毒(HPV) 有相當密切的關係，人類乳突狀病毒有超過200種的型別，其中最重要並與女性生殖器癌有關的HPV 有二十種以上，較常見的高危險群HPV 為第16、18、58型，而引起尖性濕疣的HPV則大多是第6型與第11型居多。
問：子宮頸癌疫苗是甚麼？
答：又稱HPV(Human Papillomavirus)疫苗，它是一種注射針劑的疫苗，用來預防最常見的高危險人類乳突病毒第16、18型及最常見的低危險人類乳突病毒第6、11型。
問：子宮頸癌疫苗有幾種？
答：HPV疫苗有兩種，分別是四價HPV疫苗，用於預防第6、11、16、18型人類乳突病毒所引起的疾病。HPV第16、18型是最常見的高危險人類乳突病毒，子宮頸癌有超過70%是由HPV第16、18型所引起的，HPV 第6、11型是最常見的低危險人類乳突病毒，尖性濕疣(菜花)則有90%是由HPV 第6、11型所引起。
另一種則是針對預防第16、18型人類乳突病毒的兩價HPV疫苗。
問：子宮頸癌疫苗的作用？
答：它可用以預防下列因感染人類乳突病毒所引起的疾病：
1.子宮頸癌(發生在子宮下端的癌症)。
2.子宮頸癌前期病變及異常。
3.外陰癌前期病變及異常。
4.陰道癌前期病變及異常。
5.尖性濕疣(俗稱菜花)。
問：哪些人適合接種子宮頸癌疫苗？
答：建議9歲至26歲的女性都可以接種HPV疫苗，但是其中9歲至12歲的女童，須由家長與醫師討論後決定。
未成年之女性(18歲以下)亦須取得家長或監護人同意。
問：哪些人不適合接種子宮頸癌疫苗？
答：
1.對HPV疫苗所含的任何一種成分有過敏紀錄，或曾經於一次接種HPV疫苗有過敏的人。
2.已懷孕的女性。
3.正罹患子宮頸癌或癌前期的女性。
問：子宮頸癌疫苗所含的成份？
答：子宮頸癌疫苗是用病毒的一個外套所製造成的一種疫苗，它只有單純的一個蛋白，讓它形成一個類病毒顆粒，所以成分是相當單純的，以四價HPV疫苗而言，主要成分為經化的非活性蛋白，衍生自第6、11、16、18型人類乳突病毒的結構。另含非晶型鋁的涇基磷酸硫酸鹽、氯化鈉、L-組胺酸、山梨醇酯80、硼化鈉、注射用水。
問：如何接種子宮頸癌疫苗？
答：第一劑量：在醫師評估過，無出現以下情況，即可施打:不曾對疫苗接種產生過敏現象、沒有出血性問題、無不能在手臂上打針之特殊情況、沒有發燒、無懷孕、或懷孕計畫。
第二劑量：在首次劑量的2個月後。
第三劑量：在首次劑量的6個月後。
以肌肉注射的方法施打，共打三劑。
問：子宮頸癌疫苗可能造成的副作用有哪些？
答：子宮頸癌疫苗之副作用與B型肝炎疫苗很像，最常見的副作用包括：局部注射部位疼痛感、輕微腫脹、發癢及發紅現象，若出現這些副作用時，可以冷敷緩解痛感及消腫。有小於百分之五以下的人，會有全身性發燒情形。過去也曾有發生呼吸困難(支氣管痙攣)的案例，但極為少見。
故於施打HPV疫苗後，會建議留院觀察30分鐘後才離院。
問：子宮頸癌疫苗的保護效力可持續多久？
答：以目前的研究結果顯示，接種HPV疫苗之後，有五年的免疫保護效力，至於5年後需要追加與否，尚在持續研究中。
問：若年齡已經超過26歲，還可以施打子宮頸癌疫苗嗎？
答：目前衛生署核准之子宮頸癌疫苗使用對象是9到26歲，如此設定，主要是依據現有臨床試驗結果。但是隨著疫苗問世時間愈久，相信更高齡患者使用子宮頸癌疫苗的經驗也會漸漸的被發表，效果如何，在沒有正式報告之前，無法定論。
值得注意的是，若不符合藥品使用適應對象，一旦使用疫苗出現問題，將可能無法獲得藥害救濟之賠償。
問：有關子宮頸癌疫苗還有哪些不可不知的事？
答：
1.HPV疫苗只在降低感染發生機會，無法百分之百避免感染，乃用於預防而非治療。
2.HPV疫苗的預期效應：降低65%至70%罹患子宮頸癌的風險及預防罹患外陰癌與陰道癌；降低35%至50%子宮頸癌前期病變、外陰癌前期病變、陰道癌前期病變；降低90%尖性濕疣(菜花)；降低97%人類乳突病毒第16、18型的感染。HPV疫苗並無法完全保護所有接種者。
3.接種子宮頸癌疫苗並不能取代常規的子宮頸癌篩檢，接種HPV疫苗後的女性，仍須定期接受子宮頸抹片檢查。
4.若已經感染了某些類型的人類乳突病毒，之後再接種HPV疫苗，是無法預防及治療因這些已感染之HPV類型所引起的疾病。
5.HPV疫苗的妊娠級數為B級。接種疫苗期間如有懷孕，不需終止懷孕，若已接種了第一劑後才懷孕，後續劑量等產後再繼續施打即可。哺餵母乳期間，仍可以接種HPV疫苗。
6.已懷孕的婦女，不予施打HPV疫苗。
7.如果已感染人類乳突病毒，仍然可以接種HPV疫苗，因為大部分的人通常不會同時受到HPV第6、11、16、18型四種病毒感染，施打HPV疫苗仍然可以預防受到其他類型病毒之感染。
所謂的疫苗乃在預防疾病的發生，只能降低病毒感染機會，對於已經感染病毒的情況之下，疫苗是無法產生效用的，而子宮頸癌疫苗更非尚方寶劍，千萬勿將它淪為濫交者的護身符。
不可輕忽抹片檢查
而子宮頸癌疫苗和子宮頸抹片檢查都是缺一不可，所以一定要加上子宮頸抹片檢查，才可以為子宮頸癌作最早的診斷治療及預防，所以只要曾經有過性行為的女性，都建議定期接受子宮頸抹片檢查及追蹤，如果女性一年內尚未接受過子宮頸抹片檢查，建議於施打HPV疫苗之前先做子宮頸抹片檢查。