稽查診所門診手術室設備及人員配置查核表
臺中市政府衛生局 年 月 日
|
申請人姓名 |
|
診所名稱 |
診所 |
||
|
地址 |
臺中市 區 里 路 段 號 樓 |
||||
|
查 核 事 項 |
是否符合 ( ˇ或×) |
備 註 |
|||
|
一、門診手術室應為獨立之區域 |
|
|
|||
|
二、麻醉設備 |
|
|
|||
|
三、手術台（每1門診手術室設1台為限） |
|
|
|||
|
四、器械台 |
|
|
|||
|
五、Ｘ光片看片設備 |
|
|
|||
|
六、無影燈及補助燈 |
|
|
|||
|
七、手術包 |
|
|
|||
|
八、急救設備及急救藥品等 |
|
|
|||
|
九、污物處理設備 |
|
|
|||
|
十、刷手台 |
|
|
|||
|
十一、緊急供電設備 |
|
|
|||
|
十二、門診手術室、產房、供應室應有護產人員1人流用 |
|
|
|||
稽查結果 □符合設置標準 □不符合設置標準
稽查人員：
※稽查當時稽查事項與事實相符，被稽查診所負責人並無異議，且稽查人員無不法情事。
診所負責人簽章：
請先 登入 以發表留言。