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發炎性大腸疾病

亞東紀念醫院內科部肝膽胃腸科主治醫師 王明熙醫師

 主要包括下列兩類:

     潰瘍性大腸炎 (Ulcerative colitis)與
     克隆氏症 (Crohn's disease)

潰瘍性大腸炎 (Ulcerative colitis)

-流行概況 (Epidemiology)

它是一種慢性的原因不明的腸道發炎疾病，較常見於年輕人，多發生在直腸與乙狀結腸附近，也有可能發生在大腸任何部位。

流行病學研究顯示此病在北歐北美洲英國澳洲等地區發生率較高，每十萬人口約有150至200個病患；中東的以色列是較少發生的地區，每十萬人口約有40個病患；台灣也是較少發生的地區，較常發生的年齡多半在20-40歲的年輕人，男女比例約1:1.2。種族方面，有研究指出在發炎性腸道疾病 ﹝inflammatory bowel disease﹞，包括了克隆氏症和潰瘍性大腸炎的研究中皆顯示白種人患病比非洲黑人、拉丁人、和亞洲人來的多。

-診斷要點 (Diagnostic key points) 含鑑別之要點

病患通常表現腹瀉合併黏液與血液，疾病侵犯直腸的人會有便秘，若有急性發炎時會有腹瀉或肛門急迫與裏急後重感，常常覺得解便不乾淨，當造成出血性直腸炎時會解出鮮血或是與糞便混合或在表面，誤以為是痔瘡出血。

另外，腹痛的表現並不是最主要的症狀通常是輕微模糊的疼痛感在左下腹，有一部份的人會有腸道外表現--如：皮膚光過敏反應、結節狀紅班、口腔潰瘍、眼睛葡萄球炎、外鞏膜炎、關節炎、原發性硬化膽道炎。

要先了解臨床表現病史配合糞便檢查加上乙狀結腸或大腸鏡檢查配合組織病理學評估：

• 糞便檢查：出現發炎細胞，紅血球及嗜伊紅性白血球，一般性細菌培養以排除感染--如：Salmonella、Shigella、Clostridium difficle、Campylobacter species等。
  
• 乙狀結腸鏡：早期可見黏膜泛紅水腫，血管分布減少甚至消失，疾病嚴重性增加會出現顆粒狀易脆性黏膜更嚴重會有糜爛及潰瘍出現並且有出血現象，此變化通常比較廣泛及連續性，分布通常從直腸開始，若是慢性病患則可見假性息肉 ﹝pseudopolyp﹞和萎縮性黏膜。
• 大腸鏡：對於偏右側的疾病或為評估疾病的侵犯部位程度時有重要角色，在急性期的檢查要特別小心，最好由此專長的醫師來進行。
• 放射線學檢查：一張腹部X光片可在較嚴重的病患發現水腫不規則腸黏膜﹝或呈現拇指狀黏膜水腫 thumb printing﹞，或有脹大的小腸或大腸，在雙重對比的鋇劑攝影，可將腸道的黏膜變化細膩呈現出來，疾病早期可見顆粒狀黏膜更嚴重會有糜爛及潰瘍出現，黏膜皺褶水腫，進一步造成腸道壁纖維化、狹窄甚至阻塞，若有息肉出現，可能是發炎性或腺腫性息肉或惡性腫瘤。
  
  

-如何治療

• 急性期：對於較局限在直腸的患者，可用局部性皮質類固醇的灌腸或塞劑，同時服用5-acetylsalicylic acid的製劑，若效果不佳可用注射型皮質類固醇或加上免疫抑制劑﹝如cyclosporine﹞，對於疾病活性低者可用皮質類固醇20mg/day，使用一個月後逐漸減量，對於疾病活性中等者，可用皮質類固醇40-60mg/day後逐漸減量，嚴重者，須住院配合靜脈輸液與電解質補充，並用注射型皮質類固醇及局部性皮質類固醇的灌腸或塞劑，減少經腸道灌食讓病人休息。在 5-7 天後病患若已經無發燒、腹瀉、腹痛，改用皮質類固醇40-60mg/day同時服用5-acetylsalicylic acid的製劑，及清淡經口飲食。
• 慢性期：有些病患拿掉皮質類固醇，疾病會再發，可考慮改用免疫抑制劑﹝如azathioprine，6-MP﹞，對於疾病緩解後的維持性治療一般用5-ASA成份的藥物，大多可適應sulfasalazine or mesalazine，治療時間要維持數年以持續控制病情。
• 合併症的處理：急性期大量出血通常可經輸血及藥物治療而控制，但若1-2天要輸血超過6-8單位則要考慮開刀切除，少數情形會腸穿孔，可經由X光片得知，要給予抗生素並盡快開刀；急性腸擴張或毒性巨腸症﹝toxic megacolon﹞合併正常皺褶消失可先給予積極內科治療，約一半病患會改善，另一半可能需外科治療，少數人會有纖維化狹窄及腸道縮短，要小心有無惡性腫瘤存在，要作內視鏡檢查切片；超過十年以上者併發大腸癌機會增加。

克隆氏症 (Crohn's disease)

-流行概況 (Epidemiology)

此疾病被發現比較盛行在歐洲，特別在斯堪地那維亞地區
﹝Scandinavia﹞及北美洲。以北歐地區國家來看，在1980年代每十萬人口約有一百五十個病患左右，而其他地區則較少發生，台灣也是相當少見此疾病，但這方面的流行病學資料是會受到各個地區醫療制度與資料收集的狀況而影響。

較常發生的年齡多半在10-30歲的年輕人及一部份在老年人60-80歲，男女比例約1:1.1到1:1.8。種族方面，有研究指出非洲裔的美國人比美國白人少很多。在發炎性腸道疾病﹝inflammatory bowel disease﹞，包括了克隆氏症和潰瘍性大腸炎，的研究中皆顯示白種人患病比非洲黑人、拉丁人、和亞洲人來的多。

-診斷要點 (Diagnostic key points) 含鑑別之要點

要診斷克隆氏症一定要先對這個疾病的臨床症狀表現與自然病史有基本的認識。

患者的症狀和腸道壁發炎有關係，大多發生在末端迴腸部位，故病患通常以右下腹反覆疼痛及腹瀉來表現，這樣的疼痛是輕微的並伴隨著絞痛的感覺，通常在腹瀉後會得到舒緩；有時會類似急性闌尾炎合併發燒或摸到右下腹腫塊的現象。

有些患者因疾病侵犯直腸或肛門，形成肛門附近裂縫
﹝fissure﹞、膿腫﹝abscess﹞及廔管﹝fistula﹞，故有腸道急迫感和裏急後重感﹝tenesmus﹞產生。因為會造成腸道潰瘍，約三分之一左右的患者會有腸道出血現象，雖大部份都不嚴重，但卻會反覆發生。

典型的疾病表現型式有二種：

1.腸阻塞：

  在疾病的早期，因腸道發炎水腫及收縮痙攣 (spasm)而造成間歇阻塞性腹痛；經過數年後，漸漸腸道發生纖維化而狹窄，患者可能覺得腹瀉減少但卻產生便秘或慢性腸阻塞現象；

2.廔管：

  因腸道壁整層發炎﹝transmural inflammation﹞而導致膿腫、廔管形成，病患會有發燒、腹痛、或疼痛腫塊；廔管可以由發炎的腸道連通到另一腸道、皮膚、膀胱或陰道等器官。有些患者會有伴隨腸胃道外的表現，譬如: 皮膚有結節狀紅斑 ﹝erythema nodosum﹞、口瘡性口炎﹝aphthous stomatitis﹞、眼部及關節部發炎、吸收不良症候群、類澱粉沉著症﹝amyloidosis﹞及原發硬化性膽道炎﹝primary sclerosing cholangitis﹞等。

  對於不同年齡層可能有較不同的要點須注意：
在小孩或年輕人，要比較注意腸道外及全身系統性的表現，譬如: 關節痛或關節炎、生長遲滯、發燒、體重減輕、貧血等，另外有人報告可利用 anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies 來幫助診斷小孩子的克隆氏症; 在老年人，容易延遲診斷時機，須注意在老年人較常須要手術治療或膿腫引流，另外有一些情況是缺血性大腸炎被誤以為是克隆氏症。

診斷的工具有以下幾種目前臨床上較常使用的方法：

• 鋇劑攝影﹝barium contrast study﹞：
  是一非侵襲性且較能忍受的方法，須要靠有經驗的檢驗人員，利用鋇劑和空氣混合，再配合病人的姿勢變化來將腸道的變化細膩的呈現出來;
  
• 內視鏡檢查﹝endoscopy﹞：
  很重要的一點是可以在狹窄部位、腫脹部位或疑有病兆的地方作生檢切片檢查﹝biopsy]。內視鏡檢查可以比鋇劑攝影在下列幾種和克隆氏症有關的變化上更具優點，譬如：黏膜塊狀紅斑、糜爛、皺摺變粗、口瘡樣潰瘍和縱向潰瘍﹝longitudinal ulcer﹞等變化，可提供診斷參考。
  
• 電腦斷層﹝CT scan﹞或核磁共振造影﹝MRI﹞檢查：可清楚看出腸道壁增厚變化及腸道壁外的併發症，譬如：廔管、蜂巢組織炎﹝phlegmon﹞、膿瘍形成等。
  
• 超音波檢查：
  在對於右下腹疼痛患者作鑑別診斷時有其價值，可協助區分出闌尾炎、卵巢輸卵管病變、子宮外孕或骨盆腔發炎等。

在診斷克隆氏症時，除了要有符合的病史、特別在右下腹部腫痛及典型的影像學變化外，很重要的一點：一定要和一些疾病做出鑑別診斷。
有二大類疾病要鑑別診斷 :

• 第一類，在右下腹部腸道周圍器官或淋巴腺的發炎變化，譬如 : 闌尾炎，可由之前缺乏慢性腸道症狀病史、闌尾炎特有的疼痛變化與位置來區分開；盲腸憩室炎，可以藉由影像學檢查區分；卵巢輸卵管病變、子宮外孕或骨盆腔發炎等，可以藉由婦產科問診及其特有表現、再配合影像學檢查區分開。
  
• 第二類，腸道發生腫瘤性、血管性、感染性、或浸潤性病變，譬如：盲腸癌、迴腸類腺癌﹝carcinoid﹞、小腸的淋巴肉瘤﹝lymphosarcoma﹞、轉移性癌症等；缺血性迴腸炎﹝ischemic ileitis﹞，可在服用口服避孕藥的婦女發生；全身性血管炎，譬如：紅斑性狼瘡、風濕性關節炎、硬皮症等，須要配合全身系統性的評估來鑑別；腸道結核病 [intestinal tuberculosis﹞是一項非常重要的鑑別診斷，肺部X光片可當作輔助參考，腸道結核病較少廔管形成，多半造成腸繫膜淋巴腺腫大合併肉芽腫內乾酪性壞死 ﹝caseating necrosis﹞，較少在腸道壁內形成肉芽腫，但克隆氏症則多半與其相反，其他像阿米巴原蟲感染以及在愛滋病患者要特別注意的 MAI﹝mycobacterium avium-intracellulare﹞及巨細胞病毒﹝cytomegalovirus﹞感染等，還有一些較少見的，如：嗜伊紅性白血球性胃腸炎 ﹝eosinophilic gastroenteritis﹞和類澱粉沉著症，也要作鑑別診斷。

-治療重點﹝Essentials of therapy﹞

我們可以疾病的三個方向來看如何採取治療對策：

• 發炎反應：
  對此最好用抗發炎藥物或抗生素。
  若病兆在大腸為主，用sulfasalazine、olsalazine或mesalamine製品；若在迴腸為主，則用mesalamine製品。
  抗生素方面則可用metronidazole﹝750-1000mg/天﹞和 ciprofloxacin。
  若上述無法控制病情，或合併有發燒、體重減輕，可加上皮質類固醇 ﹝corticosteroid﹞40-60 mg/天，一旦病情緩解則逐漸減量；另一種屬於局部作用性的皮質類固醇，有較少全身性副作用的藥物 budesonide ﹝9mg/天﹞，可以有效延緩疾病的症狀與再發。若仍然無法改善，要考慮使用抗代謝性藥物 ﹝anti-metabolite﹞。
  
• 廔管形成：
  有三種表現的情況：
  1) 良性無症狀的，
  2) 有輕微症狀但無嚴重的腸道疾病，
  3) 複雜性、合併膿腫形成的廔管或有較嚴重的腸道疾病。
  對於 1) 可以不用特別治療；
  至於2)則要加以處理，因可能有腸道至膀胱、皮膚的廔管形成，可先用抗生素 metronidazole 或加上 ciprofloxacin 治療，若無效可考慮用抗代謝藥物6-MP 或 azathioprine，或可配合靜脈營養讓腸道休息，可加速廔管癒合 ; 若有大範圍廔管形成或嚴重腹瀉、吸收不良、甚至膿腫形成等情況，則要考慮外科治療；
  至於 3) 則通常要外科治療，內科治療目的是先控制其阻塞、發炎、及化膿的情況，之後再外科處理。若有穿孔一定要盡快開刀。
  
• 纖維化狹窄形成：
  因為會造成機械性腸阻塞，所以要考慮用外科處理，但要先區分出是因發炎或廔管形成的腸阻塞。發炎性腸阻塞通常在經過簡單處置和支持療法後可以自己逐漸緩解。但是，若反覆發生則要考慮選擇性外科 ﹝elective surgery﹞處理。外科治療的目的在切除阻塞的腸道，對於跳耀性分布﹝skip distribution﹞的發炎腸段可以先不要處理，但若是分布太多、太長的阻塞腸段，則可考慮施予狹窄整型術﹝stricture-plasty﹞，但仍有5%病人會再發生阻塞。也可經由內視鏡來擴張較短的狹窄處，但要小心出血、穿孔、或再狹窄。
  
• 在營養治療方面，可以四個項目說明：
  1) 當作輔助性治療，維持適當的營養狀況;
  2) 當作第一線治療﹝primary therapy﹞，希望藉此盡快減少疾病的活性，特別在小腸性的克隆氏症，元素性飲食﹝elementary diet﹞可有效減少疾病的活性，另外，liquid polymeric diet 也一樣有效
  3) 當作長期維持性治療;
  4) 促進成長的治療，特別針對成長遲滯的小孩；全靜脈營養﹝TPN﹞ 雖可作為嚴重患者，特別是經多次開刀切除或有 short bowel syndrome者生命依存的治療，但也有它相當的副作用，若能經腸灌食還是要盡量選擇後者。

-診療上之注意事項﹝Precautions in managemet﹞

• 預防疾病再發：
  內科藥物治療中的 mesalamine ﹝2.0-2.4 g/天﹞經研究報告可以達到不錯的長期緩解治療效果。傳統的皮質類固醇，因全身系統性副作用較大，故較不建議用作長期維持性的治療。對於開刀切除後病人繼續給予 mesalamine 或metronidazole治療，經研究顯示可以減少再發的機會，特別在一些經多處腸道切除或較嚴重廔管形成的患者， 因為其發生術後疾病再復發的機會較高，更須考慮預防性藥物治療。
  
• 既使開刀後是否會再發：
  研究顯示有70%的克隆氏症病人，終其一生會須要接受開刀治療，但也要考慮疾病的位置，因須要開刀的機會不同，譬如：侵犯迴腸和大腸的病患可能高達80-90%會因為廔管及膿腫形成須要開刀；若只侵犯小腸者，可能因腸阻塞而開刀；只侵犯大腸者，則可能因肛門合併症、毒性巨大腸症、及內科治療無效而接受開刀；令人失望的是，大部分開刀切除後的病患最終會再發，經統計有45%經過第一次開刀治療的患者，最終會再須要第二次開刀。
  
• 長期的合併症：
  長時間存在的克隆氏症將會增加小腸或大腸癌症形成的機會，特別是在經過至少18年以上病史的患者或一開始就很年輕的患者，一項研究顯示會比一般人得到迴腸癌﹝ileum cancer﹞的機會多100倍；對於增加大腸癌的機會目前尚未有定論，而規則且積極的大腸鏡篩檢是非常重要的一件事；
  
• 生活品質：
  對病患來說，生活的品質是最值得關切的事，為此已有許多問卷式的評估被提 出來，包括對於職業工作上、休閒娛樂上、日常活動上、人際交往上及家庭婚姻生活上等方面的評估。透過生活品質問卷式的評估，能夠反映出病患最關心的是：身體活力的狀態、對開刀的畏懼及對自己肢體影像的感受。有一半的病患因這個疾病而改變工作，卻極少人願意尋求特別的職業諮詢。在治療這些病患時要知道可能在心理精神層面的問題，譬如：使用皮質類固醇會造成這方面的副作用，輕微如失眠、緊張不安，嚴重如情緒失控或精神失常等；另外這些病人也常有一些嗎啡藥物的成癮問題，這些都應該得到醫療人員的重視。